网站原创【中图分类号】R473.74【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)06－0162－01
【摘 要】脑卒中患者发生吞咽困难可引起多种并发症,影响脑卒中病人的康复,增加病死率和致残率.对脑卒中患者的吞咽困难进行及时有效的康复护理对脑卒中后的治疗、功能训练有积极意义,且大大减少脑卒中患者病死率和致残率.
【关 键 词】脑卒中；吞咽障碍；康复护理
吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症,发生率高达50％1.吞咽障碍不仅影响患者水及营养的摄取,还常因误吸而发生呛咳、肺部感染,严重者可引起窒息甚至死亡.脑卒中吞咽障碍尚无特异的药物治疗,康复训练已成为治疗的主要手段.现将其有关康复护理现状综述如下.
1吞咽障碍的病理机制正常吞咽过程分3个时期：(1)口腔期为随意过程,即主动吞咽.(2)咽部期食物自咽部至食管,为反射运动,即反射性吞咽.(3)食管期食物自食管至胃,为平滑肌的蠕动.脑卒中吞咽障碍常发生在口腔期和咽喉期,主要由球麻痹或检测性球麻痹引起.球麻痹在延髓神经核和周围神经受损时发生率最高,引起延髓神经支配的咽、喉、腭、舌肌肉瘫痪,咽腭反射消失2,后期伴有舌肌萎缩.由于神经通路以及神经肌肉接头和吞咽肌的损害,患者均可出现不同程度的吞咽障碍.
2吞咽障碍的评价标准对昏迷患者不再进行吞咽能力评估,对无意识障碍和智力障碍者采用洼田氏饮水试验进行吞咽能力评估.正常：5s内30ml温水1次饮完无呛咳；轻度：5S内1次饮尽,有呛咳；中度：5—10S内2次以上饮完,有呛咳；重度：呛咳多次发生,10s内不能饮完3.判定标准：健康人可以1次无呛咳的咽下,时间不超过5s,凡达此标准者元需治疗,中、重度者需要积极训练,轻者主要进行摄食康复训练指导.
3进食护理1)经口进食护理①进食体位.采取合适体位,使食物易于进入胃内,预防食物返流、误吸,(1)仰卧位.一般让患者保持30°仰卧位,头前倾,这样不仅能促进吞咽过程,同时还能减少误吸的发生.(2)侧卧位.通常采用健侧卧位,利用重力的作用,使食物主要集中在健侧口腔,减少食物在瘫痪侧的残留,使吞咽顺利完成.(3)坐位.患者端坐于桌前,头颈都处于竖直位,将患侧手放在桌子上.②进食的环境.患者进餐前30min停止治疗,协助大小便,做好进食的准备,环境宜安静、明亮、舒适.③食物的选择.选择患者易接受的食物,如易吞咽、外观能刺激食欲、温度适宜、能刺激吞咽反射的食物,将其做成冻状或糊状,有粘性,不宜松散,通过咽部及食管时不在黏膜上残留.④进食方法.开始喂食时用薄而小的勺子,进食量由少逐渐增多.先以少量(3～4m1)试之,以后酌量增加至20ml,喂食时注意食团大小适宜,放人口腔健侧后部,然后用匙背轻压舌部以刺激吞咽反射,每次应反复吞咽数次,使食物全部通过咽部,食后需喂水冲洗口腔,以避免食物残留引起误吸4.如有食物滞留,鼓励患者将头转向健侧,并尽量控制舌头将麻痹侧的残留食物清除.如果液体在口腔内传送困难,可以使用吸管.
2)鼻饲护理多数脑卒中吞咽障碍的患者尤其在危重期需要鼻饲,以维持基础营养.尽可能在发病24h早期留置鼻胃管,采用16～18F型号,胃管插入长度建议55-70cm,以减少食物的反流5.1）灌注量及间隔时间.开始鼻饲量为每次50-100ml,无腹胀呕吐逐渐加至每次200～300ml.间隔1次/2～3h,每日5～6次.2）鼻饲温度.鼻饲温度应适当偏低,36℃左右6,以预防应激性溃疡发生,营养液温度还应根据季节适当调节.3鼻饲方法.注入食物前先缓慢推注温开水20ml,润滑冲洗胃管,如患者无呛咳,再缓慢推注流质或匀浆饮食.另外尽可能让患者取半卧位或坐卧位,喂食后保持进食体位30～60min后,方可进行翻身或经口喂水、试食等早期康复训练.鼻饲期间,每天口腔护理2次,并做颈部被动或主动运动,防止颈部肌肉挛缩,影响吞咽.指导患者进行有效咳嗽.待患者病情平稳,可在医护人员的监督下,从口腔滴入少量液体,促使患者练习吞咽动作,训练吞咽功能,尽快恢复其摄食能力.观察患者经口进食量恢复一半以上,连续2天无呛咳时,即可拔除胃管,避免长期鼻饲所致吞咽、咀嚼系统的废用性萎缩.
4心理护理和健康教育患者常因不能进食、呛咳而出现烦躁、抑郁等,甚至拒食,所以调整患者心态,营造轻松、愉快、整洁的进餐环境是非常必要的.因此,护理人员在工作中要以亲切的态度对待患者,用和蔼的语言鼓励和安慰患者.帮助患者进入角色,既让其承认现实,勇敢面对,又使患者及家属了解疾病的过程.
总之,脑卒中吞咽障碍并非不治之症,要有耐心,坚持不懈地进行基础进食训练.脑卒中患者吞咽障碍危险是营养不良和窒息.通过康复训练,以及心理护理的全程贯穿,给患者以支持和鼓励,使其可以积极地锻炼,主动的训练,最大限度恢复患者的吞咽功能,减少并发症的发生,促进患者早日康复.