白血病患儿PICC并发症的原因与护理

摘 要：目的：论文探讨白血病患儿PICC置管术后发生并发症的原因及护理措施.方法：选取行PICC置管的白血病患儿20例作为研究对象,对其所发生并发症的分析及采取的护理措施,并根据观察结果进行总结.结果：本组20例置管者除2例在置管第二天脱管外,其余均置管4个月以上.结论：并发症的出现不是必然的,它可以通过医护人员的努力而得到有效改善.

关 键 词：白血病；患儿；PICC置管术；并发症；护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)06-0332-01

应用抗癌药物进行化疗是白血病病人重要的治疗手段,在漫长的化疗过程中因反复多次静脉穿刺,不仅增加了患儿的痛苦,而且易损伤血管造成静脉炎及药物渗漏影响治疗效果,甚至会有致残的后果.为了提高化疗的成功率,减轻患儿被反复静脉穿刺的痛苦,我科在2010年1月至2011年12月对20名血管条件许可的白血病患儿执行了外周静脉置入中心静脉导管（PICC）.本文是对置管期间发生的并发症进行回顾性分析,对其原因及采取的相应护理对策进行总结,现报告如下.

1临床资料

2010年1月至2011年12月执行PICC的白血病患儿20例.男14例,女6例,年龄3-14岁,平均年龄8.5岁.PICC置管时间2-150天,平均76天.针眼处感染35例次,导管堵塞23例次,静脉炎1例次,导管脱出2例次,针眼处出血3例.

2方法

经肘部静脉穿刺（首选贵要静脉,其次正中静脉,头静脉）,将PICC导管经导管鞘置入上腔静脉或锁骨下静脉,严格遵循无菌操作原则,按预先测量的长度修剪导管并妥善固定.

3结果

针眼处感染35例均痊愈,导管堵塞复通22例,1例失败,静脉炎1例痊愈,导管脱出2例均拔管.针眼处渗血3例痊愈.

4并发症的原因分析和护理对策

4.1原因分析

4.1.1针眼处渗血.本组患儿都是白血病病人,在疾病治疗期间要定时进行化疗,每次化疗血小板都会有不同程度的降低,加上患儿好玩好动的天性以及自控能力不如成人因此经常不自主的用埋管的手活动使压力加大,因此极易出血.本组3例渗血,1例在置管第二天出现针眼处血肿,2例渗血出现在化疗后骨质抑制期.

4.1.2导管脱出.患儿及家属对PICC置管的相关知识了解不透彻,家属及患儿均认为PICC置管是中心静脉置管,导管深埋,加上针刺处无菌敷贴及胶布固定,就是较剧烈运动导管也不会脱出,因此对运动力度没掌握好,本组脱管的2例患儿均是在置管的第二天用有PICC置管的手拍球导致置管脱出.

4.1.3针眼处感染.置管患儿都是白血病病人,自身抵抗力极低,特别是化疗后三系降低时,极易发生感染.再者没有按规定时间尤其是休疗期（请检测回家休息期间）,没有在规定的时间里返院及时进行消毒更换无菌敷贴,加上夏天局部出汗多,针眼处的敷贴不透气容易受潮引起细菌滋生感染.反复的肝素钠盐水封管,也极易引起细菌逆行发生感染.本组20例感染发生在化疗后骨髓抑制期,8例发生在夏天置管期间,7例发生在休疗期回家休养期间.

4.1.4导管堵塞.输液完未及时封管或未及时续上液体,导致血液回流阻塞；输血完接其他液体前未用生理盐水先脉冲式冲洗管道,导致血液残留在管壁引起阻塞；休疗期暂停输液期间,导管回血未及时再用含肝素钠的生理盐水封管引起阻塞.本组导管阻塞其中10例是输液完未及时封管,5例输液完未及时续上液体,4例输血完未先用盐水脉冲式冲管,4例是休疗期未定时用肝素钠盐水封管.

4.1.5静脉炎.行PICC后,由于血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激,加之患者紧张导致血管痉挛收缩,易造成上肢肿胀,疼痛,静脉炎.输入刺激性较强的化疗药物常引起静脉沿导管的走向红肿、疼痛.本组1例静脉炎发生在大剂量甲氨喋呤化疗后第二天.

4.2护理对策

4.2.1置管前宣教:与患者及家属详细讲解置管的目的、操作过程、在置管过程中及留置时的注意事项及可能发生的并发症和相关护理.使患者及家属对置管心中有数,消除紧张情绪并取得配合.

4.2.2置管中拔出插管鞘时,立即按压止血,按压时间根据患者的凝血情况而定.止血后,外敷纱布以吸收渗血,次日更换敷料.如出血较多,嘱患者屈肘10～20分钟或加压包扎,必要时予止血药.穿刺后24小时内有少量出血是正常现象,置管后24小时内减少置管侧手臂的活动,避免手臂弯曲,过度活动；用弹力绷带加压包扎,施压于穿刺点上方而不是恰好位于穿刺点处；妥善固定导管,渗血量不能被敷料所吸收时是不正常的,如果出血不止,应该立即通知医师,遵医嘱予止血药.化疗后骨髓抑制期血小板低嘱患儿尽量卧床休息,避免剧烈运动,尽量避免用埋有导管的手活动.在应用升血小板药物治疗的同时,局部外敷云南白药加压包扎,并嘱病人健侧卧位.

4.2.3穿刺及输液过程中严格无菌操作.穿刺后局部血迹用0.9%氯化钠注射液清洗干净后,用碘伏消毒.管置后24小时更换敷料一次,以后敷料和可来福正压接头每周更换一次.更换无菌敷贴时严格消毒导管周围皮肤,保持导管周围皮肤的无菌环境.针眼处出现红肿、疼痛等感染症状时及时更换无菌敷贴,针眼处彻底消毒后,用百多帮软膏涂抹,并做好周围皮肤的消毒.输液环路每24小时更换一次,输血制品后需立即更换.每次肝素钠盐水封管时注意无菌操作,防止细菌逆行感染.夏天出汗多,敷料受潮,要及时更换消毒,既可防止感染又可防止脱管.

4.2.4对导管插入深度进行记录,每天交接班；给患者做护理及治疗时,避免牵拉导管,嘱咐患者勿做剧烈的手臂运动.脱出体外的导管不可重新送入体内,若还在上腔静脉,要重新消毒并牢固固定好导管,根据患者的血管情况选择穿刺点,选择在肘关节弯上下两指的地方穿刺,穿刺时可先往皮下再进血管,避免直接进血管,能有效控制渗血,也可帮助固定导管,贴膜时排除贴膜中的空气,贴牢导管,使用思乐扣固定导管,外留导管摆放S或L型弯曲,胶布蝶型交叉加强固定连接管,再以胶布横固定肝素帽并做好健康教育.

4.2.5根据血管选择材料、大小合适的导管,选择合适的穿刺部位,送管过程要动作轻柔,尽量匀速送管,置管成功后牢固固定导管.置管24-48小时后温水湿热敷,每天3次,每次30分钟.抬高患肢,减少活动,避免肘关节活动.输注化疗药物后,要补充充足的水分,稀释血管内的化疗药物,减轻其刺激性,同时加快药物的代谢.由于中药金黄散有清热解毒、除湿化浊、行气散瘀、活血消肿的功效[1],因此与蜂蜜调和成稠糊状,沿红肿部位外敷,每日换药1次,直至症状消失.

5讨论

在漫长的化疗过程中,因反复多次静脉穿刺,不仅增加了白血病患儿的痛苦,增加了护士的工作量,而且患儿常因卧床及输液时间长而产生厌烦情绪,加上儿童好动的天性,容易躁动而造成针头移位,使药物外渗,又因化疗药物都有极强的毒副作用,一旦外渗可造成皮下组织坏死并影响血药浓度.因此如何保证化疗药物的顺利输入,顺利完成密集的化疗过程,是护理要面对的重要问题.经患者外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是一种新的静脉输液技术,留置时间长,并发症少,可避免反复静脉穿刺带来的痛苦,减少某些药物渗出所致的静脉炎、静脉硬化,又能节约人力,降低护士的工作量.目前已广泛应用于临床.而且PICC置管操作简便、安全在床边即可进行,便于开展,同时其穿刺点在外周静脉,比较直观,易掌握,穿刺成功率高,且无需局麻、缝针,创伤小,避免了以往深静脉穿刺引起的血胸、气胸等并发症[3].PICC还具有留置时间长、感染率低等优点[4],对于需长期输液、输血且血管条件差的病人,如白血病儿童,肿瘤病人等需要长期治疗的患者尤为适用,因此是临床上值得推广的好方法.