咯血介入治疗的护理

摘 要目的：探讨行支气管动脉栓塞介入治疗肺咯血的效果以及做好并发症的观察和系统化整体护理的重要性.方法：采用seldinger穿刺技术.经股动脉穿刺插管,先行支气管动脉造影,证实出血病灶的供血动脉,并判断栓塞物不会反流至胸主动脉及不会误栓脊髓动脉等非靶血管后,经导管注入明胶海绵条栓塞.结果：42例咯血病人中,31例术后完全止血；10例咯血量明显减少,2～3天后停止；1例术后4天再次咯血,2个月后死于肺癌.余41例术后随访1年,39例无再咯；2例支气管扩张患者分别于术后3个月和6个月再次咯血,均为痰中带血.结论：行支气管动脉栓塞介入治疗咯血疗效好,做好并发症的观察和系统化整体护理尤为重要.

关 键 词咯血支气管动脉介入治疗护理

大量咯血是一种急危的肺部疾患,一次咯血量＞300ml或日咯血量达到500ml可诊断为大咯血［1］.窒息是主要的死亡原因,其次是休克.咯血常见的原因有支气管扩张、肺结核、肺癌、尘肺等,大多是支气管动脉出血,致死率高［2］.咯血严重危及生命时,保守治疗的病死率高达60%～80%.介入放射学的发展,使其预后大为改善［3］.在支气管动脉造影的基础上,1974年Remy［4］等首先应用支气管动脉栓塞治疗大咯血获得成功.国内学者顾正明等［5］在1984年报道了该技术的临床应用.对于那些经内科治疗无效,而又无手术指针的病人来说,采用数字减影血管造影选择性支气管动脉栓塞止血,不愧为一种安全,有效的抢救治疗手段,但作为一种有创性治疗,术中,术后有可能发生各种并发症,甚至危及生命［6］.本院2005年7月～2007年2月,对咯血病例42例行介入治疗,效果好,做好并发症的观察和系统化整体护理尤为重要,报告如下.

资料与方法

临床资料：本组病人42例,男30例,女12例,年龄28～64岁,平均432岁,咯血史3～30年,咯血频率3～10次/年,10例咯血量>150ml/天,所有病例均行胸部X线照片和或CT扫描及有关检查,确诊为支气管扩张18例,肺结核并咯血14例,肺癌4例,肺炎2例,不明病因4例.所有病例均经内科保守治疗咯血不止而行支气管动脉栓塞治疗.

治疗方法：将病人送入造影室,在局麻下采用seldinger穿刺技术.经股动脉穿刺插管,先行支气管动脉造影,证实出血病灶的供血动脉,并判断栓塞物不会返流至胸主动脉及不会误栓脊髓动脉等非靶血管后,经导管注入明胶海绵条栓塞,栓塞后再作造影,以证实栓塞程度,拔出导管,穿刺局部压迫30分钟,包扎回病房.

结果

31例术后完全止血,10例咯血量明显减少,2～3天后停止,1例术后4天再次咯血,2个月后死于肺癌.余41例术后随访1年,39例无再咯,2例支气管扩张患者分别于术后3个月和6个月再次咯血,均为痰中带血.

护理

术前访视和准备：①术前护士到病房了解病情,掌握患者的一般资料,向患者介绍治疗目的和基本操作方法,使患者对介入治疗有所了解,以减少其焦虑和恐惧心理,在治疗中主动配合；②按照术前拟定方案,备好导管和各种器械,确保各种器材安全、可靠、无菌；③术前备皮,做碘过敏试验,禁食4小时,排空大小便.

制定护理计划：根据介入治疗的不同要求、患者的年龄、性别、文化层次、心理状况以及患者现存、潜在或可能出现的护理问题,制定术中相应的护理措施,以保证介入治疗安全、顺利完成.有如下几点重要点：①心理护理：加强护患之间的相互沟通,有助于消除患者的恐惧心理.对癌症患者更要关心、帮助,增强他们战胜疾病的信心,使病人及家属在了解手术的基础上作到最好的配合,这是获得成功的重要因素之一.②预防造影剂过敏：术前除严格核对碘过敏试验记录外,为预防过敏反应或迟缓反应,术前静脉注射地塞米10mg并做好抢救过敏反应的各项准备工作,如氧气、心电监护、血压表、吸引器及抢救药品等.

保持呼吸道通畅：脑血管意外昏迷或肺大咯血支气管动脉栓塞,术中呕吐物会进入气道或血块阻塞气管,产生窒息.因此,手术时让患者头偏向一侧,吸氧.密切观察患者的呼吸、脉搏、血压、意识、面色等.

体位：介入治疗一般采用仰卧位,稍分开.

术后护理：①严密观察生命体征,每30分钟观察1次脉搏、呼吸、血压的变化,特别注意患者有无咯血情况,若有咯血,需记录咯出血液的颜色和量,如2小时内无异常,改为每2小时1次至术后24小时.②术后患者应卧床休息,穿刺部位肢体制动6～8小时,24小时内不要屈腿坐起,以防止穿刺部位出血.③观察穿刺部位有无渗血和皮下水肿,如有渗血,及时更换纱布加压包扎并置一沙袋于上面加压,如发生血肿,可用50%硫酸镁溶液湿敷,以减轻疼痛,促使血肿吸收.本组病例无1例发生血肿.④预防导管插入的血管和局部组织发生感染和水肿,术后需应用抗生素.⑤术后并发症的观察和护理：a.术后观察尿量、尿颜色及透明度,因短时间内注射大量碘剂,导致肾脏负荷加重,尿量减少可引起肾功能不全,因此,在护理过程中鼓励患者大量饮水,按医嘱给予输液,以利于碘剂排出.b.术后禁用血管扩张药,预防再出血.反复咯血患者有恐惧心理,不敢咳嗽、翻身,怕再度引起咯血,应鼓励患者适当咳嗽,协助翻身,促进痰液及陈旧性血块排出,减少感染及肺不张的发生.病房应保持安静、清洁、舒适、空气新鲜、阳光充足,以利于病人康复.

讨论

咯血发病急,病情重,随时危及生命,以往咯血病人在应用止血药等内科治疗无效的情况下,需进行开胸手术切除病灶,达到止血治疗的目的,但开胸手术风险大,病人术后恢复慢,相当一部分病人因为身体状况差而不具备手术的条件.而介入治疗咯血具有简易,经济,创伤小,痛苦少［7］等优点.术前术中的心理护理及术后的整体护理对患者的康复,防止复发及预防并发症有着重要临床意义.总之,依据国内外文献的报导和我们的实际经验体会,大咯血的治疗应以栓塞为首选方案.而科学良好的护理工作也是关键所在.①系统化整体护理能使患者在手术前后得到全面的护理,利于疾病的治疗和全面康复；②开展护士术前访视,有利于介入治疗的护士全面了解患者的情况,能在术中及时发现和处理护理问题,并预防并发症的发生,同时加强了护患沟通,有利于减少患者的恐惧心理,使手术顺利实施；③实施整体护理,使我们对病情和介入治疗手术有了更全面的了解,有利于增强医护关系,做到术中更好地配合,使手术顺利完成.同时实施整体护理后,锻炼和提高了我们自身的素质,有利于提高护理水平.