老年高血压

【中图分类号】：R544.1【文献标识码】：A

【文章编号】：1004-597X(2007)12-0004-03

【摘 要】我国已逐步进入老龄社会,当务之急的任务是不断健立和完善各种老年相关疾病的诊断和治疗指南.就老年高血压来讲它在临床表现上有其独有的特点,在药物治疗上也有其特殊性,它将是广大医务工作者长期共同探讨的难题.

【关 键 词】老年；高血压；药物；降压

Oldagehypertension

WANGLingSUNLan-qinLIXing-wu

【Abstract】ourcountrygraduallyenteredtheoldagesociety,theurgentmatterdutyisunceasinglyhealthilysetsupandconsummateseachkindofoldagecorrelationdiseasethediagnosisandthetreatmentguide.Speaksitontheoldagehypertensionthecharacteristicwhichhasitintheclinicalmanifestationtobeinsolepossessionof,alsohasitsparticularityinthemedicinetreatment,itwillbethedifficultproblemwhichthegeneralmedicalworkertogetherdiscusseoralongtime.

【keyword】oldage,Hypertension,Medicine,Fallsthepressure

1老年高血压的定义及分类

现今医学界将高血压定义为收缩压(SBP)≥140mmHg和/或舒张压(DBP)≥90mmHg.但是随着年龄的增长,高血压的患病率会明显增高,而且血压升高的类型也随年龄的增加而变化.

目前老年高血压根据血压值可分为两个类型：一种为普通型高血压,即SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg,另一种为单纯收缩期高血压（ISH）SBP≥140mmHg、DBP＜90mmHg.由于ISH多见于老年人,故也称为老年收缩期高血压.老年高血压的主要并发症是脑卒中、心力衰竭、冠心病和终末期肾功能衰竭.在一个55～74岁男性ISH病人随访10年的试验结果中发现他们的死亡率是正常血压组的2倍.还有研究显示,SBP每升高1mmHg死亡率就增加1％.对于高龄老人（年龄＞80岁的老年人）来说高龄本身就是病残和死亡的重要因素,血压升高更易使其处于较高的危险状态.

2老年高血压的产生机制

高血压的发病机制至今还没有一个完整统一的认识,可能与以下因素有关：①交感神经系统活性亢进；②肾性水钠潴留；③肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活；④细胞膜离子转运异常；⑤胰岛素抵抗.最近研究发现,血尿酸进入血管平滑肌细胞内引起细胞增殖,激活局部肾素-血管紧张素系统,刺激炎性介质的生成,导致血管收缩,故血尿酸水平升高也是高血压的独立预测指标,尤其是老年人.雌激素水平下降,机体对血管平滑肌细胞生长与收缩的抑制作用减弱,交感神经血管收缩作用增强,这对老年妇女高血压起着重要作用.值得注意的是非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂对心血管均有不良作用,包括增加心肌梗死、中风、心力衰竭和高血压的危险性.

对于老年高血压其病理变化基本与中、青年高血压的病理变化是一致的,主要是动脉血管壁的病变和靶器官损伤.最初高血压导致动脉壁内膜透明变性,使血管内膜下组织变厚、官腔变狭窄,随后累及动脉全层,导致动脉血管中膜弹力纤维增生和全层动脉粥样硬化,动脉粥样硬化后将导致血管壁顺应性下降,引起收缩压明显增高,而舒张压增高不明显甚至降低,即脉压（PP）增大.

3老年高血压的药物治疗

对于老年高血压病人降压治疗的益处主要来自血压降低本身.我们已经认识到早期血压控制是几乎所有终点事件（除心肌梗死）的重要预测因素,早期平稳降压对远期获益十分重要.最近1项纳入8个临床研究的荟萃分析显示,降压治疗平均3.8年后总死亡率降低13%,心血管病死亡率下降18%,心血管病的所有并发症下降26%,脑卒中下降30%,冠心病事件下降23%.证据显示,降压治疗对老年高血压患者有益.

3.1老年高血压药物治疗的原则是进行个体化治疗.老年高血压个体化治疗是由老年人高血压复杂的病因和病理生理机制所决定的.2005年在美国高血压年会上就有专家认为高血压不是由某一确定的病因引起的疾病,而是多种复杂的尚不清楚的病因引起的以高血压为主要表现之一的临床综合征,不同高血压患者所具有的危险因素及靶器官损害各不相同,因此在抗老年高血压药物的选择及其他合用药物必须因人而异、制定个体化治疗方案.

3.2生活方式改变.改变不良生活方式是科学控制血压的基础,推荐做到以下几点：①减轻体重：血压与体重指数(BMI等于体重Kg/身高m2)呈正相关,应做到BMI＜25Kg/m2.②减少钠的摄入量,适度增加钾的摄入量：现代膳食主要是富钠乏钾的结构.摄钠量与血压呈正相关、摄钾量与血压呈负相关,应做到每人每日食盐量≤6g,每天食用新鲜蔬菜400-500g,慢性肾功能不全患者应注意监测血钾水平.③减少脂肪摄入：饮食中的高蛋白质、饱和脂肪酸和饱和脂肪酸/多不饱和脂肪酸比值较高均属于升压因素,故膳食中脂肪含量应控制在总热量的25%以下.④限制饮酒：每日不超过50g乙醇的量.⑤增加运动：有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗,从而稳定血压,建议老年人步行,一般每周3-5次,每次20-60分钟.⑥注意休息：脑力劳动者、精神紧张度高、长期生活在噪声环境中,高血压的患病率较高.

3.3老年高血压治疗药物的应用.目前可供选择的抗高血压药物主要有6大类：利尿剂、β受体阻断剂、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）以及α1受体阻断剂.单一用药效率即使对轻度高血压也仅为40％～50％,满意降压多需联合用药.老年高血压病人常同时患有多种慢性疾病,故更需联合应有两种或更多的抗高血压药物.由于老年人常有药代动力学变化及肝肾功能的降低,药物代谢、排泄缓慢,故用药剂量应相对减少,通常为常规剂量的1/2～1/3.采用联合用药时起始即联合应用两种低剂量药物,如果血压不能达标,可将其中药物的剂量增至足量或添加低剂量的第三种药物,如血压仍不能达标,可将三种药物的剂量调至有效剂量.联合用药的优点在于用药剂量小而降压作用相加,不良反应减少.联合使用两种甚至三种疗效叠加或倍增的药物控制血压,所需剂量比使用其中任何单一药物的剂量都小,而且不良反应也少.值得注意的是合并使用的药物品种数不宜过多,以避免复杂的药物相互作用,合理的配伍还要考虑到各药作用时间的一致性.与此同时,还要根据老年高血压患者的血压状态随时调整治疗方案,在减少血压波动方面尽可能地选择长效（T/P＞50％）的降压药物.药物调整期可在3个月以内,有明显药物不良反应时应及时减量或选用另一种降压药物；另一方面患者的服药依从性要好.

一个科学合理的个体化治疗方案可体现一位医生良好的职业素质,现简短总结目前两类降压药物联合用药方案：1）噻嗪类利尿剂＋β受体阻断剂,长期以来推荐无并发症、无靶器官损害的高血压患者.

2）噻嗪类利尿剂＋血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,适用于单纯收缩期高血压、高血压伴左室肥厚、高血压合并心衰等.

3）噻嗪类利尿剂＋血管紧张素转换酶抑制剂,适用于高血压合并心衰患者,不仅降压,而且是心衰的标准治疗方案,还可用于单纯收缩期高血压患者及老年高血压患者.

4）利尿剂＋钙离子拮抗剂（二氢吡啶类）,适用于单纯收缩期高血压患者及老年高血压患者.

5）α1受体阻断剂＋β受体阻断剂,主要适用于急进型高血压.

6）β受体阻断剂＋血管紧张素转换酶抑制剂,适用于高血压合并心肌梗死以及高血压合并心衰.

7）β受体阻断剂＋钙离子拮抗剂（二氢吡啶类）,适用于高血压合并冠心病.

8）钙离子拮抗剂（二氢吡啶类）＋血管紧张素转换酶抑制剂,适用于高血压肾病、高血压伴冠心病及高血压伴动脉粥样硬化.

9）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂+钙离子拮抗剂（二氢吡啶类）,适用于高血压肾病,高血压伴冠心病及高血压伴动脉粥样硬化.近几年实践证明,这类组合对老年女性收缩期高血压的治疗特别有效.

10）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂＋血管紧张素转换酶抑制剂,适用于高血压伴糖尿病肾病.

对于治疗ISH,目前尚无降低SBP并缩小PP的特效药,治疗策略上以钙离子拮抗剂（二氢吡啶类）为核心成分,联合非二氢吡啶类药物或硝酸酯类药物；DBP较低者应慎用利尿剂,因为过度降DBP有加重心脑血管病的风险（J型曲线）.

降脂药阿托伐他汀除降血脂外尚能轻度降低SBP和改善动脉顺应性,有条件的患者应配合应用此药.此外,应引起重视的是老年高血压患者无论应用什么药降低血压,低盐饮食、加强运动、控制体重都是有效治疗的基础和根本.

4老年高血压患者的降压目标

我们在临床工作中发现将老年高血压患者血压严格控制在＜140/90mmHg时,患者多数会出现头晕、胸闷、嗜睡、乏力、食欲下降等不适,80岁以上高龄老人尤为明显,这可能与患者血压相对较低导致相应脏器供血不足有关.《中国高血压防治指南2005年修订版》中明确指出：老年高血压患者的收缩压降至150mmHg以下,有糖尿病或肾病的老年高血压患者的血压应降至130/80mmHg以下；但仍未提及80岁以上高龄老人的降压目标.

5展望

随着时间的推移,我国已逐步进入老龄社会,当务之急的任务是不断健立和完善各种老年相关疾病的诊断和治疗指南.就老年高血压来讲它在临床表现上有其独有的特点,在药物治疗上也有其特殊性,它将是广大医务工作者长期共同探讨的难题.目前大规模的临床随机对照试验所纳入的试验对象年龄大于80岁的并不多,许多研究还正在进行,尚缺乏直接资料说明降低血压对高龄老人的影响,不同的血压水平对他们的预后意义亦未明了,高龄老人进行降压治疗是否同样受益?抗高血压治疗对高龄老人的意义如何?尚待研究.迫切希望国内外医学专家在以后的临床试验中多纳入80以上高龄老人为试验对象,尽快为老年病医学工作者提供适用的医学治疗指南.

[2]张维忠.原发性高血压.内科学.北京.人民卫生出版社,2004.2.第6版:248-249

[3]张维忠.血压异常.实用心脏病学.上海.上海科学技术出版社,2007.10.第4版:940-960

[4]谢晋湘.老年高血压的降压治疗.第二届中国高血压世纪行论文集：76-78

[5]Chobunian.Isolatedsystolichypertensionintheelderly.NewEnglJMed,2007,357:789-79[6]AdrogueHJ.MadiasNE.Sodiumandpotassiuminthepathogenesisofhypertension.NewEnglJMed,2007,356:1966-1978.

[7]王东、方胡晓梅、王首欣.老年单纯收缩期高血压的诊断与治疗,2005中国高血压年会论文汇编,166-167

[8]陆再英.高血压治疗的规范化和个体化.中华心血管杂志,2006,34(1)：92-93

[9]刘国仗、于汇民.高血压治疗策略的演化.中华心血管杂志,2006,34(7)：676-677

[10]2004年中国高血压防治指南修订版解读.高血压病杂志,2005,13(6)：378-379

[11]诸俊仁.降压药物联合治疗与复方制剂.中国医学论坛报,2005,31(27)：第31版

[12]有什么降压药物能多降收缩压少降舒张压用于单纯收缩期高血压较好.高血压杂志,2005,13(8)：457-458

[13]特殊人群高血压的处理,中国高血压防治指南2005年修订版：34-35

[14]Hypertension,2006:47:323

[15]AntmanEM.BentJS.FurbergCetall.UseofNonsteroldalanti-inflammatorydrugs.Circulation,2007,115:1634-1642.

[16]LevineBD.Hypertensionandantihypertensivetherapyinelderlywomen.Hypertension,2006,47:323

[17]JohnsonRJ.FeigDI.Herrera-AcostaJetall.Resurrectionofuricacidasacausalriskfactorinessentialhypertension.Hypertension,2005,45:18

作者单位：210009空军南京昆仑路干休所