冠心病介入治疗围手术期护理体会

【摘 要】冠心病是冠状动脉粥样硬化致使血管狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的一种危害严重的心脏病,其至今仍是世界范围内中老年发病率及死亡率最高的疾病,正越来越受到人们的广泛关注.自1977年Gruntzig首次应用经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)治疗冠心病以来[1],以PTCA疗法和冠状动脉内支架植入术(CS)为基础的介入疗法.目前已成为冠心病的重要治疗手段.作为开展时间不长的微创治疗技术,其围手术期除需重视心理护理以及密切观察病情变化外,还存在其他一些特殊的护理要求.我科自2001年以来应用心脏介入技术共诊治303例冠心病患者,取得了满意的疗效.现将围手术期护理体会报道如下：

【关 键 词】冠心病介入疗法围手术期护理

1临床资料与方法

1.1临床资料：本组共303例患者,临床诊断均为冠心病.其中男性202例,女性101例,年龄32～81岁,平均58.5岁.行冠脉造影术303例,术中行PTCA术＋CS术69例.短期随访95.4%患者临床疗效优良,术后未发生低血压、心律失常及血管并发症.

1.2手术方法：无菌条件下行股动脉穿刺,X线下将导管经股动脉插至冠状动脉入口处,注入造影剂使冠脉显影.若冠脉存在狭窄,采用指引导管将带球囊导管置入,通过冠脉内导引钢丝引至狭窄病变处,加压充盈使狭窄病变扩张.对于可能发生再狭窄的病人采用冠脉内支架使病变处永久性支开.

2围手术期护理体会

2.1术前护理

2.1.1健康教育及心理护理术前由于患者缺乏对手术必要的认知,担心手术风险、手术效果、住院费用等,易产生焦虑情绪,因此做好健康教育显得尤为重要.Macaya等[2]报道,PTCA及支架置入术后再狭窄的发生主要与患者对介入治疗的认知缺乏以及术后不良的生活和行为方式有关.为此入院后我们通过加强与患者的交流与沟通,收集其相关信息并进行个性化评估.评估内容主要包括患者的职业、文化程度,生理及心理发育状况,社会经济状况以及对介入治疗的认知程度等.据此针对每个患者的特点制定相应的健康教育目标和计划.力求让每位患者都能熟悉PTCA及CS术的相关知识,同时向患者交代手术的必要性、可行性,介绍手术的基本过程及术前、术中、术后的注意事项,争取患者的理解与配合,最大限度地消除其紧张恐惧的心理,从而顺利地进行手术.

2.1.2术前准备：常规术前检查,如凝血时间、心电图、心肌酶谱、血生化、血常规等.做好碘过敏试验.双侧腹股沟区及会阴部备皮.正确指导患者服用抗凝药物以减少术后血栓形成的危险.告知手术前后的饮食要求.

2.1.3必要的适应性训练：我们认为正确指导患者进行术前有效的适应性训练可以降低术后并发症的发生.例如卧床排尿训练,由于冠心病介入治疗采用的是局部麻醉,不会影响排尿反射中枢,因此术后尿潴留的发生主要是由于患者不习惯床上排尿、平卧排尿或精神紧张造成的.此外卧床变换体位训练、深吸气、屏气、咳嗽动作的训练应在术前指导完成.

2.2术中护理

2.2.1一般护理：严格执行无菌操作规程,预防交叉感染的发生.熟练掌握导管技术,操作轻柔、准确,提高介入治疗的成功率.备好各种抢救药品,如多巴胺、阿托品等以保证手术的顺利进行.

2.2.2心理护理：由于介入治疗过程中患者的神志始终是清楚的,导管室的陌生环境以及各种仪器发出的声音可能会使患者产生恐惧心理.因此及时有效的术中心理护理也显得非常重要.术中应经常询问患者有无不适感受,并对患者说明使用某些药物后可能会出现的反应,以缓解其紧张恐惧的心情.

2.2.3密切检测生命体征的变化,保持静脉通道的畅通：术中护理的关键之处就是对患者生命体征的密切检测[3].为此术中应密切观察患者的意识状况和心电监护的变化,及时准确地向术者报告心电变化以及呼吸、血压、意识检测的情况,预防并发症的发生.有学者认为,心电及血压变化可作为术中并发症观察及处理的依据[4].术中可能的并发症主要包括,穿刺引起的休克、反射性窦缓、窦停,以及插管引起的血栓形成、内膜撕裂、室速等.特别对于老年心梗患者易合并心衰、肺水肿以及各种高危心律失常.此外,术中静脉通道的畅通对于保证及时准确的给药具有重要意义.

2.3术后护理

2.3.1一般护理：术后嘱患者平卧位,伤口局部给予砂袋进行压迫止血6～8h,患肢制动12～24h.同时严密观察双下肢皮温及足背动脉搏动情况.多饮水以利于造影剂的排泄.饮食方面以低盐、低脂、低胆固醇为主.适当使用抗生素预防感染.及时解决排尿困难,预防尿潴留的发生.保持大便通畅预防和减少因腹压增加而引致的并发症.

2.3.2生命体征的观察：主要包括以下三个方面：①心电监护：严重心律失常是冠心病患者PTCA术后死亡的重要原因.对于有症状的病人,心电监护可以在病人出现症状之前就出现病情变化,作出及时判断并采取预防性措施.因此持续心电监护对于预防和早期发现一些手术并发症至关重要.一般术后心电监护24～48h.包括对心率、心律及ST段的监护[5].②血压监护：病人术前空腹,术中失血以及应用血管扩张剂等均可引起血容量绝对或相对不足导致血压变化.明显的血压变化要迅速找出原因并及时纠正,将血压维持在术前水平,尤其对于股动脉穿刺不顺利者.③精神状态的监护：可以帮助寻找病人生命体征变化的原因及在多大程度上相信病人对其症状的主诉.

2.3.3穿刺部位的观察与护理：术后一般要求患者保持术侧肢体伸直,而抬高穿刺侧肢体,以促进血液回流预防水肿.同时密切观察穿刺局部有无敷料渗血,更换敷料时局部有无水肿形成.创口愈合后,还要检查局部有无搏动性隆起与血管杂音,防止检测性动脉瘤形成或动静脉瘘的发生.

2.3.4动脉鞘管的护理：股动脉留置鞘管的患者术后应保持平卧位,穿刺侧肢体伸直,以防止鞘管扭曲或断裂.拔管前应定时用肝素冲洗,防止血栓形成.此外需密切观察鞘管处有无渗血以便及时处理.拔管时为预防由于紧张、疼痛刺激等原因导致的血管迷走神经反应性增高,拔管前15分钟可肌肉注射阿托品0.5mg,以避免拔管引发的心律失常、低血压、休克及冠脉痉挛等并发症的发生.一般采用分断减压法压迫止血,按压伤口力度以能摸到足背动脉搏动为准[6].两侧股动脉均有伤口时严禁同时拔管按压.拔管后应压迫穿刺点上方20分钟,然后用纱布压迫,弹力绷带包扎24小时.拔管30分钟内,尤其是5～15分钟内,应密切观察血压、心率及心电变化.

2.3.5抗凝治疗的护理：术后应注意合理的抗凝治疗,尤其是行PTCA＋CS者.而抗凝治疗过程中肝素的应用是否合理最为关键.肝素过量会导致出血,为此使用过程中应严密监测凝血酶原时间,一般术后24小时凝血酶原时间应维持在24秒[6],过高或过低均应及时处理.同时密切观察使用过程中穿刺部位有无活动性血肿形成,皮肤或输液穿刺部位有无淤斑,牙龈有无出血等低凝状态的表现.对于局部血肿或淤血者,采用50%硫酸镁湿热敷及理疗.抗凝治疗过程中,应避免饮酒及应用维生素K等影响抗凝的药物[7].我科的经验是采用低分子肝素钙皮射,能防止肝素过量导致的出血,且不需监测凝血酶原时间.一般术后2小时予低分子肝素钙4100u,皮射,Q12h,持续3～5天.

2.3.6术后正确的康复训练指导：我们认为术后早期下床活动有利于患者的尽快康复.对于PTCA术后患者,早期正确的康复训练将有利于冠状动脉扩张,增加心肌血供,有利于心功能恢复,同时有利于促进肠道蠕动,帮助胃肠功能的恢复.但早期的康复功能训练一定要循序渐进.目前大部分学者认为,术后6小时开始活动较为安全,因为肝素抗凝作用迅速,用药数分钟后血液凝固凝血酶原时间延长,一般持续3～5小时.术后6小时后病人的凝血系统已经恢复正常,而此时PTCA术后穿刺凝固点血块也已基本牢固[8].但对于高龄病人及基础病较重者应适当延长卧床时间.

冠心病介入治疗的护理研究已取得了较大进展,先进的护理理念及个性化的护理方案层出不穷,并已逐步贯穿于介入手术的整个过程中.这些护理举措尤其突出强调了患者的心理护理,为手术的成功奠定了良好的基础.目前关于冠心病围手术期的护理中的许多问题已得到广泛共识,但至今仍有一些细节问题仍存在意见分歧,有待进一步探讨.

[8]张志联,郭宝环,曹亚丽,等.电动防褥疮气垫床在经股动脉冠脉介入治疗术后的临床应用[J].护士进修杂志.2003,18(8)：711-712.

作者简介：邹雪琴(1965―),南京市市级机关医院外科护士长.