盘点2007脑血管领域十大热点话题

记者：王教授,您好!非常感谢您接受我们的采访,2007年对于脑血管领域来讲是硕果累累的一年,请您盘点一下这一年脑血管领域的进展情况?

王拥军教授：2007年国际上大家比较感兴趣的话题,我把它归结为十大热点话题,并阐述一下自己的理解.

国家脑血管病

“十一五计划”的亮点

第一个热点话题是国家的脑血管病“十一五计划”,这也是中国医生比较感兴趣的.政府第一次把脑血管病“十一五计划”做的这么大,在十一五期间脑血管病有五个大的课题和一个项目,五个课题包括缺血性卒中急性期病因诊断、临床分型及规范治疗,脑卒中外科综合治疗技术体系研究,脑血管疾病的早期综合影像学诊断和比较影像学研究,脑血管病社区防治,脑动脉瘤的外科治疗.还有一个二级预防项目：缺血性脑血管病的二级预防.十一五的核心课题是建立中国的卒中数据库.在这个基础之上,我们会有一系列的延伸课题,其中纵横中国是一个延伸课题,将是世界上最大的脑血管糖代谢的研究,2008年到2009年神经科的大夫可能对糖尿病关注程度会有一个观念上的改变.这次的十一五计划中有一个最大的亮点,我把它形容成中国脑血管病的一艘“远洋舰”.第一次建立一个中国人自己的脑卒中数据库,该数据库将会纳入25000名卒中病人,长期的追踪随访,以此来评价卒中病人的医疗现状,改进未来医疗资源应.目前中国该数据库的建立涉及范围最大,现在全国有147家医院,除了台湾之外,覆盖32个省市和自治区包括中国香港、澳门.

脑血管病指南

更新及规范执行

第二个热点话题是脑血管病指南更新及规范执行.许多重要的指南在2007年都进行了更新完善,如美国的急性缺氧性和急性出血性脑血管病指南都在2007年更新了第三版,除此之外是澳大利亚也出了急性缺氧性脑血管病指南,加拿大也出了加拿大指南,许多重要国家都在2007年都更新了自己新的指南.

中国在2007也出了很多关于脑血管病的专家共识,影响比较大的共识是他汀类药物防治缺血性卒中/TIA中国专家共识在《中华内科杂志》正式发表.这个共识为中国医生在防治脑血管病临床实践中如何使用他汀类药物给了明确的建议,尤其是在缺血性卒中二级预防中.这个共识的出版将会极大推动中国临床使用的他汀类药物的规范.该共识将会成为将来亚太地区指南的蓝本,2008年的三月份将会召开亚太地区的脑血管病的指南的制订讨论会,制订的起点是以中国共识作为起点,亚太地区将会有三十个专家参与.

制定指南是必需的,但是落实指南的研究是非常重要的.在国际上非常著名的加拿大国际卒中战略计划,就是关注把指南落实到每一个医院.所以2007年指南规范的落实步履依然是坚定不移的.

对于卒中病人

风险评估的改制

第三个热点是对于卒中病人风险评估的改制.在全面评估上,卒中预防开始强调像心血管预防一样分层管理.今年二月份在美国卒中会议上,专门邀请了纽约的哥伦比亚大学的著名教授在大会的开幕做了一个重要的演讲,“北曼哈顿研究”,目前该研究重点强调了总风险评估的重要性.会后这篇演讲很快刊登在重要杂志上.

2007年国内在加强卒中的分层评估的观念工作上做了大量的工作,我们今年开展的全国巡讲涉及大概三十几个城市.分层的基础是风险评估,利用风险评估求出每一个预防药物的治疗阈值,之后去选择预防药,这是我们科学分层的一种方式,也是我们今年做的一个一年的教育项目吧.

关注溶栓治疗

第四个热点话题关注溶栓治疗.这一直是个意犹未尽的话题,在2007年也有一些很重要的研究,开通脑血管动脉还有七个未解之谜,心血管指南中已经包括动脉溶栓,然而急性缺血性脑血管动脉溶栓到现在依然没有被证实,目前各个指南都是在推荐静脉溶栓,不推荐动脉溶栓,这个问题还处在讨论阶段.除了传统血管开通,还有一个新的血管开通技术“近红外的激光治疗”,用激光的方式开通血管,在2007年开展了动物实验,这让我感觉眼睛一亮,现在的药物方式是越来越多了,美国因为该项技术还专门成立了一个协会和公司来开发这项技术,我相信几年后这个设备会上市.

在2007年的溶栓治疗中还有一个很有意思的研究,主要针对男性病人和女性病人谁对溶栓更敏感,结果是溶栓效果对男性更好.这篇文章刊登在很重要的杂志（《Neurology》）上.另外溶栓治疗在2007年还有更多的项目评估,在2007年文章比较集中就是把时间窗的概念换成生理窗的概念,原来溶拴有三小时时间窗,最近几年研究发现时间窗概念是不科学的,对于溶栓治疗不能一刀切,要根据影像诊断.在2007年这方面相关文章也非常多,现在研究更关注的是哪一个参数更重要,哪一个参数对他的预测效率更高,这也是2007年文章比较集中的一个方面.

关于神经保护的研究

第五个方面是神经保护,关于神经保护的研究在2007年研究的药物叫做NXY―059,这个药物名字还没有起出来就已经不存在,这是历史上第50个失败了的神经保护药物.从理论上讲脑血管病是需要神经保护的,过去我们尝试的49个药物都是失败的,失败的原因分析起来很多,后来这个新药在开发的时候,是在吸取了过去研究的一些经验,这个试验在二期和一期效果非常好,但三期临床失败了.2007年在新加坡开最终总结的时候,NXY―059对神经科医生来讲不仅仅代表的是一个符号,它需要我们重新去思考神经保护未来应如何去做研究设计.我觉得整个研究的失败主要原因是研究设计的问题,而不是药物本身的问题.过去我们只关注新药开发,而评估的方式有待提高,如何评价该药物是否有效?脑卒中是一个综合征,他的病理原因非常复杂,就像大海一样.截断一个分流,只是对这个分流管用,评价的时候你只能评价该分流,你不能对整个的海去评价.我们现在的评价方式就是对整个大海去评价,而不是评价这一分流.所以我说这个失败不光是药物的问题,是评估的方式问题,这个可能是2007年大家比较关注的.

关于脑动脉狭窄的研究

第六个热点是关于脑动脉狭窄.2007年加拿大有一个研究小组的临床登记研究.过去的资料都是从RCT研究得来的,这是比较理想化的.登记研究结论能够回答从RCT研究得到的结论到真实世界是否仍有较大的作用.该登记研究尽管只有三千多病例,但是很有意义,它显示了真实的世界和理想的世界之间是一个什么样的距离.该登记研究结论认为RCT研究和临床实践总体上的效果是相同的,但是现实医疗实践中,医院之间的差别很大.医疗专业人员的配置和资质要求是最关键的.这是脑血管狭窄在2007年大家比较关注的.

在脑动脉狭窄方面,还有一个比较关注的是重新讨论2005年的WASID研究,这是神经科历史上第一个关于颅内动脉狭窄是抗血小板药有效还是抗凝药物有效的RCT研究.当时的结果认为抗血小板药物更有效,但是这并不是这个研究的全部意义,它的真实意义不在这个方面.2007年该研究发布了很多的亚组研究,意义非常大,比如说今年在美国循环杂志上刊登过它的一个亚组研究,就是对颅内动脉狭窄血压的愈后有什么影响,过去我们对颅内动脉狭窄很重视,血压降的低了对患者不益,这个研究就是血压降得越低,一年的预后越好,这个可能与我们过去医生的经验是不同的,这是WASID研究很重要的一个贡献.

2007年动脉狭窄WASID研究的另一个亚组研究是如何诊断动脉狭窄,究竟是否都需要做有创的检查.2007年,在无创和有创之间出了一个新的流程,这也是我们把过去的经验变成一个循证医学的资料,该研究认为无创检查如果设计合理是一个非常好的检查,但是应用要合理.

关于缺血性

脑血管的外科治疗

第七个热点是关于缺血性脑血管的外科治疗,2007年在缺血性脑血管病有两个重要的外科治疗研究,这两项研究都是关于恶性大脑中动脉的闭塞,大脑中动脉主干的闭塞,大面积脑梗死并出现严重的水肿.对于这类病人,外科医生采用的是半侧颅骨切除,研究结论认为这个方法比药物治疗效果好.两个研究发表时间分别是三月和九月份,这是2007年一个非常重要的一方面.

关于镰状细胞贫血的研究

第八个热点是现在儿童的脑血管病越来越关注到一个新的病因就是镰状细胞贫血,过去镰状细胞贫血与卒中之间的关系不是太清晰,2007年出了很多的研究,镰状细胞贫血是在小孩的脑卒中最重要的危险因素,美国人当时写评论的时候提到“镰状细胞贫血,小患者的大问题”.而且他在2007年也出了关于镰状细胞贫血如何预防脑卒中的一些筛查方法和一些临床对策.

关于卒中后的情感障碍研究

第九个是卒中后的情感障碍.卒中等脑血管疾病出现的精神异常分三类：一是焦虑,二是抑郁,三是痴呆.我们在2007年研究比较集中的是卒中后的抑郁,过去医生比较关注肢体的恢复,现在要同时重视病人的生活质量.生存质量的主要决定因素不是瘫痪,而是情感和认知.

在这方面2007年的文章,第一主要集中在是否需要预防性使用抗抑郁药.对于卒中的患者,不管有没有抑郁症,要先给抗抑郁药.在2007年就卒中患者有很多的预防研究,并做了荟萃分析.总体来讲,使用抗抑郁药之后病人抑郁症会降低,同时对病人三个月的肢体功能恢复有改善,所以这个时候的抗抑郁药已不是单纯的抗抑郁药,而是一个促进康复的药,使病人以积极配合的态度,促进三个月的肢体功能恢复.第二个推得比较多的是干预模式：AIM,AIM在欧美国家是比较成功的一个干预手段,就是要让每个病人知道有这项临床常规,然后开始把抑郁评价作为常规手段,最后要监测抗抑郁药对患者的效果.在临床上很容易操作,2007年有一篇关于这个模式的论著发表在很重要的杂志上,用的是美国印第安纳的经验,护士都可以做,因为需要的技术不是很高.在抗抑郁中,2007年还有一个很有意思的话题.因为脑卒中的抑郁评价方式跟心血管疾病不一样的,好多病人不会说话,即失语.失语的病人如何评价抑郁,过去抑郁症的诊断方式都是靠患者配合做问卷,脑卒中的患者很多人是说不了话的,所以对抑郁的评价也做了一个很有意义的研究,最后也给出了一些评价方式.现在有几种处理方式,其中一个是患者的行为而不是语言,因为抑郁患者毕竟还是有一些活动量啊,他的表情和别人也不一样的.未来需要研究失语症的语言师和心理师共同开发的一种诊疗工具,这个可能是2008年、2009年需要做的.

关于他汀类药物的合理应用

第十个方面是他汀类药物的合理应用.与2006年一样,在2007年他汀也是一个很重要的话题,SPARCL研究结论提示出血增加是单一研究的结果.这个研究分析汇总了1994年之后到2006年SPARCL研究之间的一系列研究,其结果并没有证实他汀类药物增加出血.这让临床医生用他汀药物信心增加了很多.

2007年时SPARCL研究又做了一个亚组分析,也是一个很有意义的分析.病人分为三组,第一组是使用他汀药物之后低密度脂蛋白不变,第二组是低密度脂蛋白降低不超过50%,第三组是低密度脂蛋白降低了50%以上.研究的结果是只有第3组具有临床效果,同时第三组的脑出血并未增加.这个结果提示我们,他汀药物预防脑血管病目前看主要的途径还是通过血脂,而降脂以外的治疗可能不会起很那么大作用,这是他汀药物的第三个很有意义的研究.