2005年临床医学进展回顾(心血管外科)

胡盛寿心血管外科学教授,现任中国医学科学院阜外心血管病医院院长暨研究所所长,卫生部心血管病防治中心主任,卫生部心血管病再生医学研究重点实验室主任,中国医师协会心血管外科医师分会主任委员.长期从事心血管外科学的临床和基础研究,尤其在冠心病外科、瓣膜外科和复杂性先心病外科等方面做出了突出的贡献.主编心脏外科学专著5部,曾先后获得部级科技进步奖6项,国家级科技进步奖2项,中华医学科技奖2项.获得国家教委“跨世纪人才”和国家自然科学基金委“国家杰出青年基金”等国家级科研计划15项,在心脏移植、心室辅助、人工瓣膜、心肌再生、组织工程学等研究领域取得了突出成果.

日新月异的科技进步不断促使人们对心血管疾病的认识更加深入,而且推动着相关学科日趋融合.在过去的2005年,国内外心血管外科学同样取得了长足进步,尤其体现在心力衰竭外科、微创心脏外科及复杂先心病外科等方面.

心力衰竭外科

心衰已日益成为一个严重的公众健康问题.由北京阜外心血管病医院进行的国人死因调查显示,心血管疾病是中国成人的首要死因,而在因心脏病死亡的病种中,心衰位居第三位.但目前对于心衰的外科治疗手段仍十分缺乏.随着各种常规治疗手段的普及,急重症及晚期心脏病的治疗,已经成为心血管外科领域面临的一大挑战.

心脏移植

作为晚期心衰治疗的最终方案――心脏移植在国内不仅移植数量明显增多,而且疗效和安全性大为提高.阜外医院报告了1年半内连续43例心脏移植病例无早期死亡的结果,北京安贞医院报告,5年内42例心脏移植术后患者早期死亡率约为2%,福建医科大学附属协和医院报告,3年内连续21例心脏移植病例早期无死亡.由于目前国内器官移植供体还十分匮乏,所以相当部分供心需要远距离取材,上海复旦大学附属中山医院报告了22例冷缺血时间超过4小时的供心保存经验.同样由于缺乏供体,有可能无法严格按照现有的ABO血型标准,部分医院进行了跨血型心脏移植的尝试.

但国内心脏移植术后患者的随访及中远期生存状态仍有待改善.可喜的是,多数开展心脏移植的医院已开展了术后随访数据库的建设,阜外医院开展了心肌活检结合血管超声的随访研究,以提高移植术后患者远期的生活质量和生存率.

作为心衰或外科术后的支持,心室机械辅助和体外膜肺技术已成为国内心脏中心努力发展的一个方向.阜外医院1年内连续安装体外膜肺24例,包括婴儿大动脉转位术后心室锻炼,扩张性心肌病移植前支持等,同期完成左心辅助设备安装11例,其中1例辅助后接受心脏移植,辅助的成功撤离率达62%.

细胞移植

细胞移植作为一项心衰治疗的辅助手段也得到开展.比利时Hasselt大学报告了冠脉搭桥术中直视下心肌内注射骨髓单核细胞的随机双盲研究,显示术后4个月细胞移植组心功能有更好的改善,但由于例数偏少(20例),细胞移植的有效性仍需接受更严格的临床论证.国内也有在搭桥术同时行骨髓单核细胞移植的报告,但目前在细胞移植的途径、细胞选择、移植后细胞示踪等基础研究方面还需做大量的工作,因此对细胞移植的临床应用,应该持十分慎重的态度.

微创心脏外科

体外循环的避免和隐蔽切口的选择是上世纪90年代以来微创心脏外科学的两个标志性技术.最近几年,随着腔内介入治疗学和影像医学的发展,另外一种微创技术应运而生,即外科和介入技术同期“复合(Hybrid)”手术.其核心理念就是在一个较特殊的手术室,外科医师进行开胸术后在实时影像学指引下使用介入器械,结合其他常规心脏外科手术完成心脏病的治疗.

美国哥伦布儿童医院报告了使用Hybrid技术(开胸后双侧肺动脉捆绑+动脉导管支架置入+房间隔球囊扩大术)Ⅰ期治疗29例新生儿左心发育不良综合征,由于避免了体外循环,患儿术后的生存率较高.第四军医大学西京医院报告了4年内200例开胸后房间隔缺损封堵的经验.阜外医院采用在实时超声的引导下于1年内实施各类Hybrid手术22例,包括新生儿室间隔完整型肺动脉闭锁(经右室肺动脉瓣球囊成形+体肺分流术)、合并房缺的冠心病(经房缺损封堵+非体外循环下冠脉搭桥)、婴儿重度肺动脉瓣狭窄、多发性室间隔缺损术中封堵等.由于开胸后实施介入治疗,所以没有经皮途径对球囊和输送鞘管大小的限制,同时由于直视下操作,可以同期对合并的心脏病变进行矫治.Hybrid技术还需要临床积累更多经验.但因在很大程度上避免体外循环,且在实时影像学的指引下可以实时评估手术疗效,所以Hybrid技术很可能成为未来微创心脏外科学发展的主要方向.

在上海召开的国际微创心脏外科协会冬季论坛上,阜外医院首次提出了将传统心外科技术与现代介入治疗技术融为一体的“一站式复合技术”或“开胸后复合式心脏外科”的概念,引起了国内外同行的关注.

先天性心脏病外科

我国新生儿及复杂先心病的外科水平与国际上尚有较大差距,尤其是近年一些国外儿童中心不仅在一些如大动脉转位、右室双出口等复杂先心病的手术成功率已经接近简单先心病的水平,而且开创了胎儿心脏外科的新时代和结合介入手段的各式“复合”手术.在过去的一年中,我国先心病外科也有明显的进步.

上海新华医院总结了4年内107例实施大动脉调转术患儿的冠脉解剖类型和治疗结果,指出国内患儿中合并室间隔缺损的完全性大动脉转位冠脉畸形发生率高达40%,并对畸形的特点进行了描述,对我国动脉调转术的推广具有很好的指导意义.阜外医院报告了4年内60例大动脉调转术的经验,同时针对国内患儿就诊晚、肺动脉压力偏高的特点,讨论了手术指征的选择.双调转术也在国内得到开展,沈阳军区总医院报告了7例以Senning+Rastelli术为主对矫正性大动脉转位的外科治疗.针对大动脉转位患儿存在的左室流出道狭窄和(或)肺动脉狭窄,阜外医院对常规REV和Nikaidoh术式进行改良,不仅患者可以获得完全的解剖矫治,而且为提高其远期生存质量提供了更合理的治疗手段.

合并室间隔缺损、主要体肺侧支的肺动脉闭锁的外科治疗一直是先心病外科学的难点所在.对主要体肺侧支进行融合重建肺固有动脉的UFO(unifocalization)手术被认为是此类患者为数不多的外科选择之一.澳大利亚皇家墨尔本医院对82例UFO术后的患儿进行了长达20年的随访,认为由于重建后新的肺固有动脉易于发生堵塞而且缺乏生长性,所以UFO手术可能并不能使此类患者获益.研究者指出,对此类患儿应尽早实施体肺分流术而非融合手术.由于该研究为回顾性研究,所以UFO手术是否有效仍有待于未来的研究验证.

右室流出道重建是先心病外科的主要内容之一,合适的血管替代材料则是流出道重建手术开展的要点.英国学者报告了经皮支持型牛颈静脉管道置入重建右室肺动脉连接的经验.阜外医院、中南大学湘雅二院相继报告了使用完整的国产牛颈静脉管道和补片重建流出道的早期疗效,提示其有着较好的血流动力学表现,但长期疗效尚待随访研究.

瓣膜外科

瓣膜外科在我国已经日趋成熟,尤其是瓣膜置换术已经成为相当普及的外科技术.上海第二军医大学长海医院回顾了25年内3416例单纯二尖瓣置换手术病例,患者手术死亡率约3%,20年累计生存率为86%,他们认为,合理选择手术时机,重视三尖瓣关闭不全和心律失常的处理,积极防治风湿病复发有助于改善预后.

目前对缺血性二尖瓣关闭不全的手术指征和术式仍存在一定的争议,而各种非体外循环下经皮或经胸途径的二尖瓣成形技术正逐步走向临床应用.Coapsys瓣环成形系统的设计原理是通过在左室表面放置两个小垫,然后在超声引导下逐步拉紧两者之间内置于心内左室肌水平的一条坚韧的聚乙烯线,从而使二尖瓣下左室壁距离缩短,达到闭拢二尖瓣的效果.在最近公布的RESTORE-MVⅠ期临床研究中,19例患者在心脏跳动下接受了Coapsys系统二尖瓣成形和冠脉搭桥术,术后二尖瓣反流程度明显好转.

人工瓣膜的开发是推动瓣膜外科发展的根本动力之一.在经皮瓣膜置换进入临床应用时候,一些学者感慨这将是心脏外科学最后一块领地丢失的开始.但这些全新可撑开式瓣膜的应用,同样给外科医师提供新的机遇.对于二尖瓣和主动脉瓣病变,瑞士和美国学者已经尝试在大型动物模型上开胸后经右房或心尖途径植入可撑开式瓣膜.这些实验进展有可能对未来瓣膜外科产生深远的影响.

冠心病外科学

药物洗脱支架的临床应用在相当程度上改善了冠心病介入治疗后的再狭窄率,那么在这个支架技术日新月异的时代,冠心病外科学将处于何种地位应该如何提高自身的学科竞争力呢

2005年5月的《新英格兰医学杂志》发表了纽约地区6万例多支血管病变患者的疗效分析结果.结果显示,通过调整危险因素后,冠脉搭桥术后患者3年生存率仍高于支架置入术.8月份的JACC杂志上发表了2项多中心的5年随机对照研究结果,无论是阿根廷的ERACT-Ⅱ期研究(450例)还是荷兰、巴西等多国进行的ARTS研究(1205例)均表明,虽然两种术式的5年生存率无显著差异,但冠脉搭桥术具有更低的恶性心脏事件发生率和血运重建率.

在冠脉搭桥术中,更多地选择动脉材料已经成为冠心病外科学发展的主要趋势之一.加拿大多伦多大学对非左前降支的血管病变实施了桡动脉或大隐静脉为血管材料的随机临床对照研究(561例),术后1年的血管造影结果显示桡动脉组具有更高的血管通畅率.意大利佛罗伦萨大学报告了右内乳动脉在全动脉化搭桥术后26个月的随访结果(331例),显示移植到回旋支系统的右侧乳内动脉通畅率约为94%,其结果与同期移植到左前降支的左侧内乳动脉无显著差异.

由此可见,在多支血管病变的血运重建治疗中,冠脉搭桥术仍具有不可替代的优势,而全动脉化搭桥技术的成熟可能会使这种优势日趋明显.

其他

阜外医院对10年内708例主动脉夹层的外科治疗进行了总结,并在Stanford分型的基础上根据夹层的部位和病变程度再进行细化分型,同期对主动脉瓣叶及瓣环大致正常的主动脉根部瘤(29例)实施保留主动脉瓣的主动脉根部替换手术(Did手术),取得较好疗效.升主动脉和全弓替换后使用带膜支架的“象鼻”手术已经逐步成为一种较标准的Hybrid术式,应用于StanfordA型的夹层治疗.上海长海医院报告了使用自主开发的全弓带分叉血管支架成功进行全弓置换的病例.

心律失常外科仍主要在瓣膜外科中得到开展.北京安贞医院报告了238例接受外科瓣膜手术同期心房射频消融患者的临床结果,在为期1年半的随访中,患者窦性心律维持率为83%.美国克利夫兰医疗中心对27例难治性房颤患者直接在胸腔镜下对双侧肺静脉和左心耳进行游离和射频消融,半年的随访结果显示,患者窦性心律维持率为91%,这项新的术式对心律失常外科学应用范围的扩大具有重要意义.

在过去的2005年里,心血管外科学显示出其强大的学科活力,取得了一系列重要进展.希望在新的一年里,我国心血管外科医师能汲取更多的国外经验,加强交流和协作,造福于更多的心血管疾病患者.