精神分裂症认知功能神经心理学评定的进展

【摘 要】目的探讨精神分裂症患者认知功能损害影响患者社会功能转归和疾病的预后.方法通过查阅近年来国内外文献,对精神分裂症患者认知功能障碍从表现、评测方法到治疗等方面作一综述.结果认知功能损害在精神分裂症病人的神经心理损害中有一定特征性,精神分裂症患者神经心理测验中都发现有额叶功能损害.认知障碍的病理学基础是前额叶-纹状体-丘脑-颞叶（称为额-颞叶系统）相互之间的连接功能紊乱,其中海马功能障碍起着重要作用；自知力与认知损害有密切联系,改善认知功能不但能改善病人的症状,对治疗的反应,还可改善社会问题的处理技巧,提高心理社会技巧,促进社会功能,提高生活质量,最终将促进体功能的恢复.结论如何正确评测及改善患者的认知功能对临床工作有重要指导意义.利培酮和氯氮平是目前广泛用于临床治疗精神分裂症的非经典抗精神病药物,均为多巴胺受体拮抗剂和5-HT2A受体拮抗剂,不但能保持患者的认知功能水平,不继续恶化,而且还能改善其认知功能.认知行为治疗比一般支持治疗有效,并可减少复发和住院次数,减少社会的医药卫生负担.

【关 键 词】精神分裂症；认知功能；神经心理学评定；研究进展

TheCurrentDevelopmentsonNeuropsychologicalAssesentofCognitiveFunctioninSchizophrenia.LiYue,ZouYizhuang,LiJianming.DepartmentofPreventiveMedicine,NorthChinaCoalMedicalCollege,Tangshan063000,P.R.China

【Abstract】ObjectiveToexplorethecurrentdevelopmentupontheimpactofschizophreniapatients'cognitivedyunctionsontheirsocialfunctionandprognosis.MethodsTherelatedliteraturesinrecentyearswerecollectedwhichwerefocusedonthepresentation,assesent,andclinicaltreatmentofcognitivedyunctioninschizophrenia.ResultsTherewerecertainneuropsychologicalcharacteristicsinthecognitivefunctionimpairmentsinschizophreniapatients.Neuropsychologicalassesentstudiessuggestedthatthereexistedfunctionalimpairmentsinprefrontallobesofschizophreniapatients.Itisassumedthatthepathologicalbasisofcognitivefunctionalimpairmentsinschizophrenialiesinintegratingdyunctioninprefrontal-striatum-thalamus-temporalpathway(calledprefrontal-temporalsystem)andamongthem,dyunctionsinhippocampusplayanimportantrole.ItisalsosuggestedthatInsighttoillnesshasacloseconnectionwithcognitionimpairment.Improvementofcognitionalfunctioninpatientaypromoteprocessofrecoveryandtreatmenteffects,improveabilitiestocopewithlifeeventssoastomaintainapsychosocialfunction,enhancethelifequalityandpromoteschizophreniapatient'soverallfunctionultimately.ConclusionAccurateassesentandeffectiveinterventionforcognitivedyunctionsinSchizophreniaareclinicallysignificant.Risperdalandclozapinearenon-classicalantipsychoticdrugswidelyusedintreatingschizophrenia.BothofthemareDAand5-HT2Areceptorantagonists.Theycannotonlymaintainpatient'scognitivelevelandpreventitfromdeterioratingbutalsoimprovetheircognitivefunction.TheeffectofCognitiveTherapyisbetterthanotherregularsupportivetherapiesandcandecreasethechancesofrelapseandre-administration.Atthesametimethesocialburdenfrommentalhealthcarecanbemitigated.

【KeyWords】Schizophrenia,Cognitivefunction,Neuropsychologicalassesent,Researchadvance

对精神分裂症认知功能损害的研究已有逾百年的历史,但目前就其原因、性质、损害范围和程度仍有许多争议,目前较为一致的认识是认知功能损害是精神分裂症的核心症状之一,主要涉及注意、记忆（工作记忆、瞬时记忆、短时记忆和长时记忆）、抽象思维（主要表现在执行功能）和信息整合等方面的障碍,它是精神分裂症的原发症状而非疾病的结果.另外,患者的长期预后和社会功能障碍均主要取决于认知受损的程度,故如何正确评测及改善患者的认知功能对临床工作有重要指导意义.神经心理学是对脑障碍进行诊断和对精神活动数量化评定的工具,能反映病人的认知功能,为研究脑功能障碍和精神分裂症症候群的关系开辟了新的领域,有助于理解精神障碍的脑-行为关系.

1精神分裂症的主要认知功能障碍[1]

1.1注意障碍包括听觉和视觉注意方面,是引起患者信息加工困难的主要原因,虽然尚达不到所有信息加工都有困难的严重程度.主要表现有：①注意分散(attentiondistraction)和监控性注意障碍.患者易受许多无关刺激的吸引而造成对单一任务的注意集中困难,意味着患者很容易使注意从正在做的事情上转移到另外的、无关的事情上,其主动注意明显减弱,但被动注意仍能很好地保存.为此,有学者提出了精神分裂症信息输入滤过障碍的检测说.②注意专注与转移困难(attentionpreoccupation,overattentiontoirrelevantstimuli).有些患者可出现过度关注原有信息而难以将注意力转移到新的信息上去.③选择性注意障碍.对相关信息有意识加强注意的能力及对干扰工作过程无关信息的排除能力降低.④觉醒度(vigilanceoralertness)降低：对外界刺激做出反应的水平和能力下降.

1.2记忆障碍大多数患者有一定程度的记忆损害.研究表明这种损害是广泛的,而不是选择性的,它涉及到记忆系统的各个主要组成部分.记忆障碍主要有工作记忆(workingmemory,也称frontalmemory)障碍,工作记忆是指暂时储存信息可供立即使用的能力,如从簿上记住后立即拨该.记忆缺陷还包括瞬时记忆损害(这种缺陷不包括感觉印象的实际形成,而是它的即时采用)、短时记忆和长时记忆等三方面的损害.精神分裂症的短时记忆缺陷主要表现在对一段时间后视觉记忆保持的反应推迟；对精神分裂症长期记忆研究的结果显示,患者言语记忆和视觉记忆都存在明显缺陷,涉及语言流利、命名、看图说话、定义等方面.有关资料表明,精神分裂症患者的语言网络是完整的,但灵活性受到影响.

1.3抽象思维障碍主要包括概念分类和概括障碍、联想(判断、推理)障碍和解决问题的决策能力障碍.精神分裂症的认知功能障碍,特别是在前额叶功能方面表现为执行功能(executivefunction)困难,难以形成、制定、完善和执行计划,难于处理或解决问题,定势转换困难,错误纠正能力降低,难以执行目标性任务.患者的执行功能困难与记忆缺陷有关.Borison报道,精神分裂症患者有短时记忆损害,可能丧失了重要的信息片断,这使他们在综合各种信息制定一个能行动的计划时出现了障碍.

1.4信息整合(informationintegration)障碍正常的认知模式是将当前刺激与以前输入并已被储存的信息进行整合.精神分裂症患者不能充分地利用已有的知识去缩短信息加工过程.信息整合障碍主要包括视觉-听觉综合、视觉-运动觉综合、视觉-听觉-运动觉综合、现实信息与以往信息综合等联想过程的整合紊乱.

Neechterlein等认为,注意障碍是精神分裂症记忆损害的原因.最近的研究结果却显示,记忆损害和注意困难是两个独立的症状.记忆损害在精神分裂症具有稳定性的特征,被认为是精神分裂症的主要残缺症状之一.Gallhofer等采用计算机迷津测验,综合评定受试的注意力、周密计划和运动敏捷的能力(需要执行工作记忆的额叶功能参与),结果发现精神分裂症患者的速度慢、错误多.

认知损害的发生率：用能反映脑损害的神经心理学测验工具检查精神分裂症患者,显示40%～60%的患者有认知损害；患精神分裂症的双生子中80%～95%的患者认知测验成绩低于正常双生子；认知缺陷与症状类型无关,阳性、阴性、偏执、未分型患者均存在认知损害,且未发现性别差异.

认知损害的发展过程：现有资料显示,精神分裂症的认知损害是静止性的,而不是渐进性的病程,是一个阶段性的脑病理现象.即患者病前认知功能正常,疾病发生时突然下降,在慢性病程中并不进一步恶化.年轻患者的认知成绩与老年患者在排除年龄老化因素后没有差异.精神分裂症的认知损害不是进行性痴呆障碍,与脑影像学检查结果一致,精神分裂症的神经病理解剖的异常变化也不是进行性发展的.

2认知缺陷与阳性及阴性分裂症状的关系

临床上发现生活适应能力缺陷常常与阴性症状及严重的认知障碍相伴[2].尽管大多数研究发现分裂症的认知功能与阴性症状有关而与阳性症状无关,但也有一些结果相反.有人发现视觉注意缺陷和信息处理缺陷与思维形式障碍有关.Dickerson等对39例住院慢性分裂症病人在病情稳定时进行了LNNB和WAIS-R测验及与BPRS评定,相关分析发现阳性思维障碍与神经心理变量呈最一致的相关性,相反阴性症状没有明显的相关性[3].

3额叶功能缺陷[4]

经过几十年的研究,学者们认为,认知障碍是精神分裂症最基本的临床表现之一,认知功能损害在精神分裂症病人的神经心理损害中有一定特征性,精神分裂症患者神经心理测验中都发现有额叶功能损害.资料表明,精神分裂症的认知功能损害与额叶功能缺陷有关.Rubin等(1995)对60例首次发作的精神分裂症患者在入院后两周、未用神经阻滞剂或仅采取简单的治疗时,与26例在教育水平等方面相匹配的健康志愿者进行了对比研究,分别应用了WCST、韦氏智力测验、视觉完形测验(Visualgestalttest)、相似性测验、言语流畅测验结果显示,患者组测验成绩明显低于健康对照组(P＜0.01),这些结果都是提示额叶功能损害是神经心理缺陷重要的一环.

Hoff等(1992)将32例首发分裂样障碍和26例慢性精神分裂症作为研究组,25例健康志愿者作为对照组,所有患者的测验都在入院2周,并且在药物治疗稳定后进行,言语功能测验采用了Boston命名测验,执行(额叶)功能测验用WCST.言语记忆测验与左侧颞叶功能有关,应用韦氏记忆量表的视觉分测验和Benton视觉保持测验.经统计分析,3组间在校正了年龄及教育水平后,分裂样及慢性精神分裂症患者较正常对照组的WSDT操作分显著偏低(P＜0.0001).执行(额叶)功能、言语空间记忆功能较正常对照组得分也显著偏低(P＜0.00001).患者执行(额叶)功能的神经心理测验都有明显缺陷.分析两组检测结果,患者组的操作功能明显低于健康对照组,执行(额叶)功能较其它认知功能损害更严重.另外,Hoff对上述3组患者的左右半球皮质功能也进行了对比研究,左半球功能检测是由言语功能、言语记忆、右手感觉及运动速度几项测验构成,右半球功能检测是由视觉空间记忆、左手感觉及运动速度来构成.检测结果显示,左半球较右半球损害严重(P＜0.000008).

Jaquet等(1997)对42例符合D-Ⅲ的分裂症患者,与19例正常对照组在进行研究中发现,患者存在额叶认知损害,而且这些损害随着年龄增长及病程延长而增加.

4认知功能缺陷生物学基础

最近关于精神分裂症的异常脑结构研究结果表明：认知障碍的病理学基础是前额叶-纹状体-丘脑-颞叶（称为额-颞叶系统）相互之间的连接功能紊乱,其中海马功能障碍起着重要作用,因为精神分裂症有明显的记忆（颞海马功能）和学习（前额海马功能）功能的缺陷[5].

神经递质方面除了DA外,还有去甲肾上腺能、5-羟色胺能、乙酰胆碱能、γ-氨基丁酸能和谷氨酸能神经元的参与,这也可能是记忆障碍的生物学基础[1].

5认知功能的评测方法[6]

目前国内外许多学者正致力于探索既有较高精度及简便易行的临床认知功能评测方法.目前国外较常用的认知功能评测方法介绍如下.

5.1威斯康星卡片分类测试（WCST）将不同颜色、形状及数目的卡片展示于患者的眼前,病人根据指示分类,连续10次分类无误所需要进行的实验次数作为评测尺度.该实验主要用于测验患者的工作记忆、灵活性及执行功能.

5.2加利福利亚语言学习测试（CVLT）该系列测试包括16个项目,分为4类.具体实施包括评测短时及长时回忆能力及识别能力,以总的回忆指数作为评测尺度.主要用于评测语言学习能力及延迟记忆.

5.3Benton视觉保留测试(BVRT)具体实施包括在患者面前展示10张卡片,每张卡片上1到3个抽象几何图形,每张卡片展示10秒钟,每个卡片展示后立即评测回忆指数,以患者错误回忆的总数目作为评测尺度.主要用于评测患者的延迟视觉记忆.

5.4连线试验A和B（TrailMakingAandB）TrailMakingA：要求受试者按1到25从小到大的标号顺序画线连接排列的圆圈.TrailMakingB：要求受试者按照1到25数字大小和字母顺序交替画线连接圆圈.完成两项实验所需时间为评测尺度.主要用于评测患者精神运动速度和转换能力.

5.5言语流利度（VerbalFluency）分为语音学流利度和语义学流利度.语音流利度的评测：要求受试者在60秒内根据所提供的首字母（F、A、S）尽可能多的想出单词.语义流利度的评测：要求受试者在60秒内尽可能多的想出他们所能想到的动物、水果及蔬菜.以两种测试患者所讲出的正确词的总数为评测尺度.主要用于评测患者的语言流利度.

5.6持续操作功能测试（CPT）该实验的刺激信号分为两种：两位数和4位数.每个信号每隔一秒很快地出现在电脑显示屏上,每个信号的持续时间小于100毫秒.要求受试者认出重复出现的刺激信号.两种信号测试均持续5分钟,以患者的两项测试的杂讯区别指数作为评测尺度.主要用于评测患者的视觉警觉性及持续注意能力.

5.7字、数顺序测试（Letter-numberSequencing）在受试者面前呈现一系列顺序混乱的字、数,要求他们按照数字由小到大及字母先后顺序重新排列.另一种方法要求受试者重复所呈现的字-数串的顺序,而不要重新排列.以两种方法的总得分作为评测尺度.主要用于评测患者的工作记忆.

5.8钉板实验（GroovedPegboardTest）要求受试者先用其优势手然后再用其非优势手尽可能快地将金属钉钉入钉板上.以优势手完成实验所需要的时间作为评测尺度.主要用于评测患者的精神运动速度和灵活性.

5.9瑞尔语言学习测试（ReyAuditoryVerbalLearningTest）将15个无关的词汇展现在患者面前（每次展现5个）,病人在不同的时间延迟后尽可能多地回忆展现过的词汇.主要用于评测记忆.

5.10韦氏记忆测试（WMS-ⅢFaces）在受试者面前展现24个陌生的、中性情感的面谱,每个持续2秒.FacesⅠ：在首次展示后要求受试者很快确定48张面谱中那24张是刚才展示过的.FacesⅡ：在首次展示后30分钟受试者被要求确定48张面谱中那24张是已经展示过的.用于测试患者的面容再认记忆.

5.11注意诊断方法（AttentionDiagnosticMethod,AMD）分为两步：第一步：给受试者展示一列有50个两位数的屏幕,每个数字标以不同的颜色,要求受试者按照数字大小顺序寻找数字并讲出该数字的颜色.第二步：展示第二个屏幕,要求受试者按数字大小的顺序寻找数字并讲出该数字的颜色,同时讲出标在其下面字体较小的数字.以完成两步实验所需要的时间及正确率作为评测尺度.该测试主要用于评测患者的工作记忆和注意.

5.12快速系列视觉显示（RapidSerialVisualPresentation,RSPV）以每0.1秒的频率显示一连串的中文语言符号,其中一个符号发光（目标1）,在目标1后的不同时间将依据一定的规律出现X形状的符号（目标2）,受试者被要求按出目标1并判断目标2何时会出现.主要用于评测注意及信息处理能力.

5.13迷津测验[7]（mazetrial）Gallhofer描述了迷津测验的具体方法：要求受试者在不碰壁的条件下用尽可能短的时间走出迷津,迷津分为从最简单的测试运动功能的螺旋形迷津到复杂的测试额叶认知功能的迷津测验.它需要使用工作记忆的前额叶参与.通过观察受试者完成测验所需时间（操作时间）、错误（碰壁次数）和路径长度（与最短距离相比）,通过评价执行功能来评估额叶功能.越复杂的迷津测验,越能显示精神分裂症认知功能的缺陷程度.主要用来评估个体解决问题的决策能力.

6认知功能障碍的治疗[8]

众多研究表明,几乎所有精神分裂症患者都存在不同程度的认知功能障碍.自知力的缺乏是患者依从性差和复发危险性增高的重要因素,而自知力与认知损害有密切联系,改善认知功能不但能改善病人的症状,对治疗的反应,还可改善社会问题的处理技巧,提高心理社会技巧,促进社会功能,提高生活质量,最终将促进体功能的恢复.因此,应该把保持和恢复认知功能作为精神分裂症的首要治疗目标之一.

6.1用新型非典型性抗精神病药代替传统的抗精神病药传统的神经阻滞剂阻断DA受体和具抗胆碱能活性,药物本身可引起或加重记忆损害.附加抗胆碱能药（用来治疗药源性锥体外系反应）则更使记忆损害加重.新型抗精神病药一方面阻断了中脑边缘系统D2受体而改善注意力,另一面阻断中脑皮层通路和黑质纹状体通路的5-HT2A受体,分别增加前额皮层的D1受体功能和纹状体的D2受体功能而改善选择性注意,操作性记忆和运动功能.新型抗精神病药的定义应包括不加重患者认知损害,应该积极提倡选用该类药物.特别是对首发精神分裂症患者要强调使用,这样可使患者已有的认知损害在治疗过程中不再加重.利培酮和氯氮平是目前广泛用于临床治疗精神分裂症的非经典抗精神病药物,均为多巴胺受体拮抗剂和5-HT2A受体拮抗剂,不但能保持患者的认知功能水平,不继续恶化,而且还能改善其认知功能[9].

6.2GABA能激动剂一些最新的临床研究显示,GABA能激动剂可以改善精神裂类症的阳性、阴性和认知症状,并且与传统或新型抗精神病药联合使用时,能更好地改善精神分裂症的核心症状,从而更有效地治疗精神分裂症.

6.3认知行为治疗它把患者的症状如常见的被害妄想看作是患者对其所感受的、抑郁、恐惧、无助等负性情绪的极度歪曲的表现,因而可通过改变或消除环境中一些与症状有关的因素及增强其现实检验能力和应对能力来改变患者对症状的坚信程度,研究表明它比单纯应用药物治疗的疗效高出25%～50%,比一般支持治疗有效,并可减少复发和住院次数,减少社会的医药卫生负担[10].

6.4社会支持与社会技能训练为了提高精神分裂症患者应付策略和社交技能等,家庭、社会的介入和帮助必不可少.家庭治疗包括经常指导患者解决问题、提高社交技巧、对精神分裂症患者的教育、家庭对病人的态度等,对认知缺陷的改善有良好的促进作用.

7结论

对精神分裂症进行神经心理学研究的主要意图,是通过脑功能异常的研究,来试图阐明其病因和发病机理.从上述有关精神分裂症认知功能障碍研究资料的回顾提示,尽管目前还没有突破性进展,但研究资料表明精神分裂症病人的神经心理损害在程度上有一定的特征性,也就是说病人有一种特征性的认知功能障碍.这种损害与执行（额叶）功能缺陷及颞叶海马功能异常有关,可能是精神分裂功能异常的病理部分,该部分可能与精神分裂症的发病有关.关于这一点还必须寻找有说服力的科学根据,同时这也仅代表一种观点,并不排除精神分裂症的认知功能障碍存在其它原因,但无论如何,认知功能对于精神分裂症病人日常生活的应对是一个重要方面,因此现在已经把认知功能作为疗效和社会功能转归预测的指标.发展新的工具来评定精神分裂症病人的认知功能,也需要更多检测设来推动研究的发展.抗精神病药可部分改善其认知损害,但不能使之正常,这种改善与阳性症状改善有关.而抗精神病药的过度镇静,锥体外系副作用,抗胆碱作用及加抗胆碱药都会加重其损害.初步的研究显示,对阴性症状有效且锥体外系反应轻的某些非典型抗精神病药不加重患者已有的认知缺陷,是否可作为一线抗精神病药,其益处和机理仍需深入探讨.

8参考文献

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［2］PhilipD,etal.JClinPsychiatry,1999,60(suppl)137:10-16

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［4］行玲,杨旭.精神分裂症认知功能神经心理学评定的研究进展.国外医学精神病学分册,1998,25(3):151-154

［5］HoffAL,KremenWS.Neuropsychologyinschizophrenia:anupdate.GurrentOpinioninPsychiatry,2003,16(2):149-155

［6］米荣鑫.精神分裂症认知功能研究进展.中国行为医学科学,2002,11(5):592-594

［7］GallhoferB,BauerU,LisS,etal.Cognitivedyunctioninschizophrenia:parisonoftreatmentwithatypicalantipsycho-ticagentsandconventionalneurolepticdrugs.EuroNeuropsychopharmacology,1996,6(Suppl2):13-20

［8］向云.精神分裂症与认知功能障碍.中国行为医学科学,2005,14(7):620-622

［9］张立勇,陈玉芳.抗精神病药对精神分裂症患者认知功能的影响.临床精神医学杂志,2005,15(1):21-22

［10］AaronTBeck,NeilARector.Cognitivetherapyofschizophrenia:Anewtherapyforthenewmillennium.AmericanJournalofPsychotherapy,2000,54(3):291-300

(收稿时间：2007-06-26)