护理文件书写中存在的问题改进的方法

护理文件是指护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称.是护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录.根据《医疗事故处理条例》的有关规定,患者有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料,这不仅说明规范护理文件书写的重要性,同时也对护理文件的书写提出了更高的要求.我院从2007年起,按照《云南省医院护理质量控制手册》的要求,规范护理文件的书写,现将结果报道如下.

1资料与方法

随机抽取2007年1月至2009年1月我院五个科室的病历,每科每月2份,采取优先抽取危重病人病历,不足再抽取其它病历的方法,共抽取240份.

2护理记录存在的问题

3原因分析

3.1护理人力资源缺乏,护理工作繁琐,部份护理人员缺乏书写责任心,致使病情记录不及时、不连贯、不完整等.

3.1.1病情记录不及时、评估不完整,如新病人、手术病人、危重病人未按等级护理要求的记录频次进行记录.

3.1.2有问题未采取措施,或措施落实后未记录,如:已发现卫生间地板太滑有跌倒的危险因素,却无预防跌倒系列措施.

3.1.3护理措施落实后缺评价记录,如给患者做完药透、牵引等治疗后,却无效果评价.

3.1.4健康教育内容无记录或不完整,如糖尿病病人缺乏饮食、运动方面宣教或宣教后未记录饮食控制及血糖监测结果等.

3.1.5书写马虎,修改记录不规范,如书写过程中出现错字,采用刮、粘、涂、等方法掩盖,而没在错字上划双线,再进行更正.

3.1.6未正确使用中文和规范医学术语,,如“发惊”、“继观”、“支张”等.

3.1.7护理记录前后不一致,例如:患者治疗后回家,体温单却绘制正常生命体征,而未写“患者不在”.

3.1.8记录内容缺乏客观性,如病人发热、腹痛、大便稀,可能与进食不洁有关.

3.1.9未体现中医护理特色,护理措施缺乏专科性、针对性,如糖尿病、肾病病人只按疾病常规施护而忽视“同病异护”“因人施护”和“因需施护”.

3.1.10体温单未按要求测绘,异常体温测量和体温曲线绘制不符合标准.

4改进方法:

4.1加强法律知识的学习,充分认识规范护理文件书写的紧迫性及重要性:认真学习医疗卫生相关的法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规,并在工作中认真贯彻执行.具体做到:

4.1.1加强书写责任心,按规范要求认真书写,注意保持护理记录的原始性和完整性.

4.1.2培养护士“记你所做的,做你所写的”这一实事求是的工作作风.

4.1.3有病人投诉并产生纠纷时,让护士参加旁听会,让她们自我感受、总结经验.

4.2建立护理辅助支持系统,减轻护士工作压力.

4.3不断更新护理人员专业知识及书写相关知识的学习:

4.3.1加强中医基础理论及护理专业知识的学习,重视在职护理人员继续医学教育,练好过硬的业务技术基本功.

4.3.2加强《护理病历书写规范》的学习,通过学习,熟练掌握书写的内容和要求,力求做到记录的客观、准确、及时、全面.

4.4注重护士观察能力、思维能力、文字表述能力的培养,是写好护理文件的关键.

4.5良好的沟通是医护患和谐的基础,也是写好护理文件的前提.

4.6建立护理病历质控体系和完整的监控机制:

4.6.1个人自查.每完成一次记录,本人认真检查核对一遍再签名,树立“我签名我负责”的观念.

4.6.2护士长将护理病历质量管理纳入护理管理的重要议事日程,每周随机抽样检查,每月对出院病历进行终末质控并分析汇总,提出整改意见.

4.6.3护理部不定期抽项检查,每季度全面检查,并记录,评价和反馈措施.

5结果

我院通过以上不断持续改进,逐步规范了护理记录的书写:为病人提供真实、客观、连续的护理资料,为医疗诊治提供依据,为护士观察病人病情和实施护理措施作出了提示,从而使护士观察病人更有针对性、为病人实施护理措施更有侧重点,规范了护士的行为,保障了护理安全,提高了护理质量.