护理病历常见问题

[摘 要]目的：提高护理病历书写质量,促进规范化管理.方法：随机抽查640份护理病历,根据湖南省卫生厅制定的《湖南省病历书写规范》标准,对640份护理病历的书写质量进行评价.结果：护理记录单是护理病历书写的薄弱点；低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多.结论：加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平、培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理病历书写质量.

[关 键 词]护理病历；问题；对策

护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料,也是衡量临床护理工作质量的重要指标,是处理医疗纠纷实施“举证责任倒置”的重要法律依据.护理病历是护士通过对病情观察、实施治疗、护理活动等获得怎么写作对象的有关资料,经过归纳、整理、分析形成的护理过程的记录.

1　资料与方法

随机抽查我院2008年出院病历640份,其中环节病历128份,终末病历512份,对640份病历的护理书写质量进行评价,主要内容包括：体温单、入院评估单、医嘱单、护理记录单,其中护理记录单内容的评价包括专科病情观察、记录的连续性、护理效果评价、数据量化及词语表达是否恰当等方面.

2　结果

见表1～3.

3　讨论

3.1　护理记录单的缺陷：护理记录单是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录,调查显示主要存在以下缺陷：医护记录一致差、护理记录连续性差、人院介绍、出院指导不具体、未及时记录、未能辨证施护等.

3.1.1　医护记录一致差：医护记录的不一致主要是医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生,主要表现在同一时间病情记录不相符,如在同一时间内护士记录病人生命体征、人院时间与医生记录的生命体征、入院时间不相符,或者是医生根据患者的情况不同意患者出院,但护士只观察患者表面现象,诉病情好转,经医生同意出院.

3.1.2　护理记录重点不突出：如伴有慢性支气管炎的患者给予低流量吸氧,只记录措施,而无病情观察及效果评价,有些只治疗、用药等流水帐,把医嘱内容全部转抄到护理记录中,而给予病人的护理内容记录较少,一些疾病相应的观察指标漏记.

3.1.3　体温单与护理记录单记录不一致：如护理记录患者发热,T39℃,用降温措施后降为38％,在体温单中却记录为体温38.8℃,降温为38.2℃.

3.1.4　护理记录连续性差,前后不能呼应：存在记录不连续、前后不能呼应的情况,例如夜班记录患者血压高,按医嘱给予静滴酚妥拉明,补液未完,但白班病情记录中却未描述液及血压情况.

3.1.5　护理记录中夹杂着护士的主观想象：护士记录的是客观资料,即护士为病人所做的、看到的、听到的,而不是主观判断和评估,例如护理记录中描述：患者出现输液反应,已告知医生处理,护士所描述的输液反应是主观判断.

3.1.6　护理记录没有体现因人施护、因需施护：检查中发现护理记录中出现相同专科的护理记录大致相同,体现了因病施护,没有体现因人施护、因需施护,记录中往往只注意疾病本身和病人表面征象,忽略了记录病人对疾病的认识及内心体验,护士如何为病人解决问题及病人的知情告知权也未在护理记录中体验.

3.1.7　入院介绍、出院指导不具体,内容简单,千篇一律：没有交待复诊的具体时间、锻炼的方法,以及饮食的宜忌.

3.1.8　护理病历完成不及时：不少护理病历存在着回顾性记录,缺乏指导性和时效性.

3.2　体温单记录的缺陷：体温单用于记录病人每天的生命体征及其他情况,记录的内容十分重要,是医嘱和确定治疗措施的重要依据之一.

3.2.1　漏项：体温单主要的缺陷就是漏项,多达10％,如未及时记录体温、脉博、呼吸、血压、大小便次数、尿量、体重、皮试阳性结果等.

3.2.2　体温单与护理记录单不一致：如病人已请检测手续,护理记录单记录病人已请检测离开医院,而在体温单仍有生命体征的表示,未按规定在体温单相应时间栏写上请检测；或在同一时间点里,护理记录单与体温单记录的生命体征不一致或者是所记录呼吸与脉博与实际情况不符,或者是发热病人用降温措施后无降温记录.

3.3　医嘱单：医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令,是护士对病人实施医疗措施的法律依据,主要表现为执行医嘱的时间与事实不符.

3.3.1　医生开具医嘱时间与护士执行时间不一致：如有的在抢救病人时,医生疏忽将时间开错,而护士又忽视了医嘱开具的具体时间导致与事实不相符,或者医生在不同时间段开的医嘱,但护士在医嘱单上的执行时间都签上同一时间,而且还签上是第一时间段的时间,结果出现执行时间比开医嘱时间早.

3.3.2　漏项：主要表现为医嘱的首日和末日执行次数缺项或页码缺失.

4　对策

4.1　加强对病历书写规范的学习：为了增强护士的法律意识,护理人员应该认真学习新的《病历书写规范》,加强护士的自我保护意识,从法律的角度认识护理记录,充分认识到护理记录在纠纷举证中的作用,树立起医疗行为重在防范的观念.

4.2　加强对护士责任心的教育：教育护士多与病人进行交流、沟通,建立相互信任的护患关素,使病人在住院期间心情舒畅,对护士信赖,配合治疗护理,顺利完成护理病历.

4.3　解决护理病历质量问题的关键是提高护理人员的整体素质：一份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关学科的知识才能完成,因此作为护理管理者,必须加强对护理人员业务素质的培养,鼓励护士参加高护自考及继续医学教育,在实践中不断总结,摸索经验,从而提高护理病历书写水平.

4.4　加强护理病历质量的监控：建立病历质量质控网.病区设1名护士,负责对本病区每一天书写的护理病历质量进行质控,护士长不定期抽查护理病历,保证理病历的记录客观、真实、准确、及时和完整.

5　小结

护理病历是反应护理工作质量必不可少的文字记录,是临床、护理、教学和科研的主要资料,它是由责任护士对所分管患者按照护理程序、步骤、实施护理全过程的记载,护理病历的好坏,从一个侧面反应了护理质量的高低,根据《病历书写规范》要求,护理病历的书写应及时、准确、真实、标准,护理人员应从法律角度提高对护理病历的重视,充分认识护理病历在举证倒置中扮演的证据意识,按照护理病历标准化、规范化、系统化的原则进行书写,不断进行学习及培训,使护理病历书写走向成熟.

[参考文献]

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