年龄相关性白内障手术治疗的询证医学

摘 要：循证医学为年龄相关性白内障临床手术治疗提供了科学有力的参考依据,这使得眼科医生在对年龄相关性白内障患者进行治疗时可以根据患者的具体病情和治疗需求来选择制定相应的手术治疗方式,为白内障患者手术治疗带来最佳的科研证据和成果作为治疗基础.本次研究通过收集白内障手术治疗方面有较大可信度的Ⅰ级和Ⅱ级循证医学证据,将这些证据统一整理后,希望可以为各医院眼科如何选择手术方式治疗年龄相关性白内障提供参考依据.

关 键 词：年龄相关性白内障；手术治疗；询证医学

经研究表明,世界范围内约有一半的盲人是由白内障所导致的,白内障是影响人类视力水平的最大因素,虽然手术治疗白内障的技术有一定的发展和进步,但是白内障致盲率依然不能得到有效控制,白内障手术治疗和护理还需进一步研究.在年龄相关性治疗史上,循证医学的出现,为手术治疗年龄相关性白内障带来了较大的促进作用.它为白内障的手术治疗提供了高素质的临床医师、先进的医疗设施、流行病学基础和世界上最前沿最科学的科研证据,为众多白内障患者带来福音[1-3].

1治疗白内障的原则和方案

白内障的发病原理是眼球内晶状体中的蛋白发生变性从而致使晶状体呈现浑浊状态.治疗白内障的原则是使用手术方式治疗.

手术治疗主要包括白内障囊内摘除术（ICCE）、白内障囊外摘除术（ECCE）、超声乳化术（PHACO）和手法小切口手术（MSICS）.

白内障囊内摘除术：将晶体和囊膜完整取出,植入人工晶状体（ACIOL）或者无晶体隐形眼镜来使视力恢复正常,操作较简单,是发展中国家和欠发达国家的治疗方式.白内障囊外摘除术：通过切口去除晶体内容物,保留了囊膜后将人工晶体植入囊袋内,这种手术方式比较普遍.超声乳化术：用超声乳化仪器撕囊治疗,效果显著,视力恢复快,手术源性散光较小.但仪器造价高,护理费用昂贵,在发达国家常用这种手术方式治疗白内障.手法小切口手术能达到与超声乳化术相近的治疗效果,优点是治疗费用低,在亚非拉地区常用来代替超声乳化术进行治疗.

2手术治疗的问题及争论

问题和争论的最终原因是经济科技发展水平的悬殊差距.以上各种白内障的手术治疗方式存在于世界各地.超声乳化术是公认的最佳的治疗方式.而其他两种则相对落后.

对手术方式的评价和选择不能只限于技术层面,必须辨证分析地区条件因素,保障手术的可行性和实用性.在对各手术方式效果、并发症、疗程和手术费用进行评估后,才可对手术方式的选择提供依据.

3循证医学证据

循证医学为年龄相关性白内障治疗手术方式的选择提供可靠有力的保证,为不同地区不同条件的患者治疗制定合理方案.本次研究收集了白内障治疗方面较有可信度的Ⅰ级和Ⅱ级循证医学证据,以供参考.

3.1白内障手术治疗的Ⅰ级循证医学证据

3.1.1英国MEHOX研究小组对英国500例年龄相关性白内障患者进行了术后随访,对治疗效果进行对照研究.随访4周、6周、4个月、8个月、12个月的BCVA情况均是PHACO+PCIOL组优于ECCE+PCIOL组,PHACO+PCIOL组有91%的患者BCVA≥6/9,ECCE+PCIOL组有86%的患者BCVA≥6/9,前者95%可信区间（CI0.99-1.14）,后者95%可信区间（CI1.45-2.73）.ECCE+PCIOL组患者手术后有明显的散光现象.两组患者进行术后并发症比较,PHACO+PCIOL组患者（共236例）虹膜脱垂0例,后囊破裂玻璃体脱失8例,视网膜脱离2例,黄斑水肿2例,角膜内皮细胞计数减少10.5%；ECCE+PCIOL组患者（共246例）以上各项症状均为17例、19例、8例、3例,角膜内皮细胞计数减少9.1%.使用PHACO+PCIOL治疗导致角膜内皮细胞损失风险加大,但并发症发生率较低.

3.1.2SACMS在印度、孟加拉和尼泊尔地区对1237例白内障患者ICCE+ACIOL和ICCE+AG两种手术的手术结果进行对照研究.术后六周PHACO+PCIOL组角膜内皮损失17%、一年5.3%、两年3.1%；ICCE+AG分别为9.5%、4.1%、2.9%.PHACO+PCIOL组患者有继发青光眼、黄斑水肿和角膜内皮失代偿症状,ICCE+AG组则无.

3.2白内障手术治疗的Ⅱ级循证医学证据

3.2.1英国Dowler研究小组对46例糖尿病白内障患者PHACO和ECCE治疗结果进行对照.手术后一年,PHACO组96%的患者BCVA≥6/12,ECCE组为83%,术后并发症发生率ECCE组高于PHACO组.

3.2.2马来西亚Rizal研究小组研究60例PHACO和ECCE两种手术的治疗效果.两组患者疗效基本相当,但ECCE组的治疗费用明显低于PHACO组,费用仅是手术治疗费用,不含其他费用,ECCE是首选的治疗方式.