经方运用之体会

摘 要经方配伍精当,常获显著疗效.笔者从方证相对、随证(症)加减、病机论治、审因论治、效法创新等方面阐述了经方的具体运用方法,并列举病案以加深对经方的理解,为临床运用经方提供一些启发.

关 键 词伤寒论经方临床运用

经方的含义,任应秋先生认为,“在宋以前,经方学派是指经验方的积累,而宋以后,由于张仲景《伤寒论》的盛行,凡用仲景方以治病者,亦称经方,即形成经论方一派,与以前之经验方的含义迥然不同.由于经论方的出现,后世凡非仲景之方,悉名时方”,所以现在一般指的经方即经论方,即张仲景《伤寒杂病论》之方剂.经方因其配伍精当,疗效显著,常为古今医家所重视,亦为临床医生所喜爱.现就笔者在学习经方、运用经方等方面谈谈个人体会,不当之处,请予斧正.

1方证相对

方证相对即是对号入座,有是证用是方.每条经方都有相对应的适应证,方与证结合为汤证,如麻黄汤证、小柴胡汤证、桂枝汤证等等.如果患者的病情与该方的主治证相同,原方照用,不必加减,疗效如神.正如宋代林亿等《金匮要略方论序》所说：“尝以对方证对者,施之于人,其效若神”.如治李某,男,55岁.2006年9月6日初诊.1月前因受寒后发热头痛,经抗感冒之中西药物治疗,当时汗出热退,尔后出现自汗恶风,周身麻木不适,时有头痛,午后低热(37.1℃左右),夜睡不安.舌淡红、苔薄白,脉浮缓、重按无力.前医给予补气或解表散寒之剂,症状始终不能减轻而来我处诊治.笔者根据患者症状体征,认为当属桂枝汤证.《伤寒论》第13条云：“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风者,桂枝汤主之”.方用桂枝汤：桂枝、白芍、生姜、大枣各10g,炙甘草5g,加水400ml,煎取约200ml,服药后,喝热稀粥1碗,休息2小时,每日1剂.连服2剂后,诸症消失,未再复发.

2随证(症)加减

随证(症)加减有二种情况,一是随证加减,即随兼证的不同变化,适当加减药物；二是随症加减,即对或然症(临床上或出现或不出现的症状)灵活加减药物.

2.1随证加减：

《伤寒杂病论》的方剂,有的是上古医家历代相传的,有的是张仲景随证加减的,以桂枝汤为例,如桂枝加桂汤、桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤,均为加味；如桂枝去芍药汤,为减味；桂枝去桂加茯苓白术汤,为加减味等.如治吴某,男,51岁.2006年10月23日初诊.患者于6天前受凉后出现发热恶寒,头项强痛,经当地中西医治疗,汗出热退,但仍有恶寒,头项强痛,第3天体温又复升高,伴尿少腹胀.患者来我处求治.诊见：发热38.2℃,无汗.舌淡红、苔白厚,脉弦紧.X线摄片、血常规、尿常规等检查均未见异常.证属中虚停水、表邪内陷.治宜健脾利水、透邪外出.桂枝去桂加茯苓白术汤：白芍、生姜、白术、茯苓、大枣各10g,炙甘草5g.2剂,水煎服.上午服完1剂,尿量增多,但他症依然,下午再服1剂,尿量明显增多,全身汗出,诸症逐渐消失.

2.2随症加减：

张仲景对或然症灵活加减药物,随症治之.如小柴胡汤证,“若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝蒌实一枚.等若心下悸、小便不利者,去黄芩,加茯苓四两”.理中丸证,“吐多者,去术,加生姜三两.下多者,还用术；等腹满者,去术,加附子一枚”.四逆散证,“咳者加五味子、干姜各五分等小便不利者,加茯苓五分”.随症加减还包括了对某症有特效的药物,如咳加细辛、干姜、五味子,喘加厚朴、杏仁,呕加生姜、半夏,腹痛加芍药等等.

3病机论治

病机论治有二种情况,一是证候不同,但病机相同,运用同一经方,同样有效；二是病机相同,证候虽然不同但类似,可用类比法运用经方.

3.1病机相同,证候不同：

很多疾病虽然有不同的临床表现(证候),但这些临床表现的病机相同,所以可用同一方治疗.当患者的病机与一“经方”方证的病机相同时,虽然证候不同,运用该经方,同样有效.如治薛某,男,68岁.2006年8月25日初诊.头晕反复发作3年余.西医诊断为椎基动脉供血不足.经西药营养、支持、改善供血等治疗近1月,疗效欠佳,患者要求中药治疗.诊见：头晕乏力,畏寒肢冷,四肢麻木.舌淡、苔薄白,脉沉细无力.证属气血亏虚,寒凝经脉.治宜益气养血、散寒通脉.当归四逆汤加黄芪：黄芪、大枣各20g,当归、桂枝、白芍各10g,炙甘草、通草各5g,细辛3g.每日1剂,水煎温服.服完6剂,四肢转暖,头晕乏力、四肢麻木等症明显减轻,再服9剂后,诸症消失,舌脉如常.

当归四逆汤为《伤寒论》治疗血虚寒厥证方,其351条云：“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”.加黄芪以增强补气生血功能.合而为补气养血、温经散寒.虽然头晕与寒厥证候不同,但病机相同,同样取效.

再如麻杏甘石汤清宣肺热,原为治疗邪热壅肺证,但根据肺开窍于鼻、肺合皮毛的理论,可分别用于治疗肺热、肺失宣降所致的慢性鼻炎、鼻窦炎、皮肤荨疹等；根据肺与大肠相表里的理论,用于治疗饮食不节,内生,下迫大肠所致的内痔脱出水肿.

3.2病机相同,证候类似：

《伤寒论》20条记载：“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难于屈伸者,桂枝加附子汤主之”.其主症“遂漏不止”是阳虚皮腠不固所致.根据“血汗同源”、“津汗同源”理论,笔者认为可把衄血、便血、尿血、带下等看作漏汗,故凡阳虚不固所致的鼻衄、便血、尿血、带下等等,均可比作“漏汗不止”,使用桂枝加附子汤治疗.如治陈某,女,56岁.2003年12月23日初诊.反复鼻衄3年余.每年发作3～6次不等,严重时须用西药止血剂方可止血.半月前鼻衄又发,接受西药止血剂治疗,症状时轻时重,患者要求服中药治疗.诊见：时有鼻衄,血色较淡,面色白光

白,四肢不温,小便清长.舌淡、苔薄白,脉微弱.血红蛋白81g/L.证属阳虚失摄.方选桂枝加附子汤,药用：桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草各10g,熟附子(先煎)15g.每日1剂,水煎温服.服完3剂,未再鼻衄,面色稍转红润,四肢转温,脉转细弱.再服3剂,诸症若失.考虑久病,嘱守方续服3剂,并附桂八味丸调理半月以巩固疗效,随访1年未再复发.

4审因论治

审因论治是指患者有相同的证候,但其病因不同,须审因论治,这也是中医辨证论治的重要环节.如同为哮喘病急性发作期,病因为风寒束表的表实证,用麻黄汤发汗解表；病因为外寒内饮,用小青龙汤解表化饮；病因为表虚兼寒湿痰浊,用桂枝加厚朴杏子汤解肌风、降气消痰；病因为热邪壅肺,用麻杏甘石汤清宣肺热等等,如此审因论治,常可收桴鼓之效.如治曾某,男,52岁.2006年10月8日初诊.患慢性支气管炎3年,有咳喘反复发作,每因受凉诱发,口服中西药物多能缓解.1月前受凉后出现发热恶寒,咳嗽气喘,经治疗后发热消失,但咳嗽气喘逐渐加重,西药常规治疗症状无改善,而来求治.诊见：咳嗽气喘,夜晚不能平卧,咯痰稀白量多,微恶风寒,口干不欲多饮.舌淡、苔白,脉弦紧.证属外寒内饮.治宜解表化饮.方用小青龙汤：桂枝、白芍、法半夏各10g,麻黄、干姜、五味子、炙甘草各5g,细辛3g.每日1剂,水煎温服.2剂后,恶寒消失,咳喘明显减轻,已能平卧,但仍咳痰稀白,守上方续服2剂,诸症若失.

5效法创新

效法创新即是运用经方方证之法创立新方.《医宗金鉴》曰：“方者一定之法,法者不定之方也.古人之方,即古人之法寓焉.立一方必有一方之精意存于其中,不求其精意而徒执其方,是执方而昧法也”.法寓方中,用方即用法,依其法而创新方,这是医者达到一定境界时运用治法的必然体现.如白虎汤为治疗阳明经热证的代表方,历代医家多有创新发展.如治暑温挟湿的白虎加苍术汤,治温热病气血两燔的羚犀白虎汤,治温病内发、风寒外束的葱豉白虎汤,治温毒发斑、烦热错语的白虎承气汤,治病毒性感染属气分高热的银翘白虎汤等等.再如四逆散为治疗肝失条达气郁致厥之方,其病机为肝气郁结、气机不利.后世医家根据这一理论,创有治肝郁血虚脾弱的逍遥散,治肝气郁滞诸证的柴胡疏肝散等.笔者通过临床观察,发现慢性乙型肝炎患者的基本证型多为肝郁脾虚型,自拟疏肝健脾汤：柴胡、白芍、枳壳、甘草、太子参、黄芪、白术、茯苓、薏苡仁.加减：兼湿热,去黄芪、白术,加蛇舌草、虎杖、苦参、蒲公英；兼肝肾阴虚,去黄芪、白术,加女贞子、旱莲草；兼肾阳虚,加淫羊藿、菟丝子；兼血瘀,加丹参、田七、地鳖虫.通过临床观察,发现自拟疏肝健脾汤的治疗肝郁脾虚型慢性乙型肝炎,疗效较好.

收稿日期2008-12-18