运用仲景方治疗冠心病的体会

摘 要：运用张仲景《伤寒杂病论》经方治疗冠心病,在临床上收到了很好的治疗效果.选取小柴胡汤案、半夏泻心汤案、黄芪建中汤案、柴胡加龙骨牡蛎汤案等18个病案进行介绍,将《伤寒杂病论》之理论与临床实际相结合,并分析了每个痛案的病因病机、理法方药.

关 键 词：张仲景；冠心病；治疗

中图分类号：R259.414

文献标识码：A

文章编号：1673-7717(2007)08-1543-05

张仲景的《伤寒杂病论》为传世之书、济世之作.若然引伸触类,可用之临床遇到的种种疾病.其不仅是治外感之祖,亦是治杂病之宗.冠心病一症,虽为现代病名,然仲景之书对其病因病机早已阐述,其法其方用于冠心病,莫不效如桴鼓.下面谈谈仲景方在治疗冠心病方面的运用.

1　小柴胡汤案

胡某,男,49岁.近6周胸痛阵作,失眠,多梦,心烦,心悸,情绪抑郁,舌质淡红,脉数.心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V.～V5导联ST段水平下移0.1～0.2mV.冠脉造影,前降支近端狭窄85％,右冠脉远端狭窄60％.西医诊断：冠心病,心绞痛.中医诊断：胸痹,心痛.治法：疏利三焦,调整枢机.方予：小柴胡汤：柴胡10g,黄芩10g,生晒参15g,制半夏15g,大枣10枚,生姜5片,郁金10g.服药7剂后,胸痹痛好转,烦躁易怒,上方加白芍15g,薄荷10g.服30剂后情绪抑郁,怕热烦躁,失眠多梦,心悸明显改善,胸痛未作.

按《伤寒论》谓：“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”.“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”.本例胸痛阵作,胸闷、失眠、多梦、心烦、心悸、情绪抑郁,为三焦郁阻、气机失调,失降不利、气血郁滞.用柴胡汤疏利三焦,调整枢机,通畅气机,谐和升降.方中柴胡以疏肝行气,疏利三焦,引清气上升,黄芩清火,除烦热,清里热,利胸膈逆气；半夏能开结化痰,降逆气,除饮,散水气,豁浊气；生姜和胃降逆；人参能补久虚,以扶正逐邪,补中气和营卫,甘草调和诸药,加姜、枣助少阳生发之气.本方寒热并用,攻补兼施,疏利三焦,宣通内外,调达气机,故服上方胸痛心悸平而病愈.

2　半夏泻心汤案

蔡某,男,52岁.胸闷痛阵作2周,心悸,脘痞,恶心,气逆,大便溏,舌淡红,苔黄厚腻,脉弱.冠脉造影示：前降支近端狭窄70％,钙化明显,远段狭窄50％.右冠内膜钙化明显,近段可见斑块.西医诊断：冠心病,不稳定型心绞痛.中医诊断：胸痹,心痛.治法：和中降逆,散热消痞.方予半夏泻心汤：制半夏20g,黄连15g,黄芩10g,红参15g,干姜10g,炙甘草10g,大枣12枚.服上方半日后胸闷痛、脘痞、恶心、气短减轻.1周后症状基本缓解.心电图ST段下移明显改善.

按该患者胸闷痛、心悸,而兼见脘痞、恶心、气逆,便溏下利,属胃气素虚,邪热内陷,邪气凝滞,胃失和降,故见脘痞、恶心、气逆,下利,属寒邪入里,胃寒肠热,虚实错杂之证,故舌苔黄厚腻而脉弱.伤寒论谓：“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之等,但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤.”痞症为气结而不散,塞而不通.患者热结于脘腹,气结不散而为痞,故用半夏泻心汤和中降逆消痞治之.方中黄连、黄芩味苦寒.内经曰：苦先入心,以苦泄之.泻心必以苦为主.因此黄连为君,黄芩为臣,以降阳而升阴.半夏味辛温,干姜味辛热.内经曰：辛走气,辛以散之.散痞者须以辛为助.故以半夏干姜为佐.以分阴而行阳也.阴阳不交曰痞,下不通为满,欲通上下,交阴阳,必和其中,中者,脾胃是也.脾不足者,以甘补之,甘草味甘平,大枣味甘温,人参味甘温,故用人参甘草大枣为使,以补脾而和中,中气得和,上下得通,阴阳得位,水升火降,则痞消而冠心病解.

3　黄芪建中汤案

张某,男,48岁.胸闷、胸痛发作1周,心悸,气短,脘腹痞满,困倦肢软,乏力,心悸,少气懒言,神疲,舌淡红,苔薄白,脉弱.心电图：Ⅱ、Ⅲ、V1～V6导联ST段下移0.1～0.2mV,室性早搏.西医诊断：冠心病,不稳定心绞痛,室性早搏.中医诊断：胸痹心痛,心悸.治法：甘温祛寒,辛温宣通.方予黄芪建中汤：黄芪30g,桂枝15g,白芍20g,大枣15g,炙甘草15g,饴糖30g,生姜5片.服上方半日后气短胸痛减轻,上方加红参10g,田七10g.3月后症状基本缓解,心电图ST段下移明显改善.

按《金匮要略》谓：“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之”.本例见心悸、胸闷痛、气短上腹痛、乏力、困倦为正气不足,脾气虚弱而致.黄芪建中汤甘温祛寒,辛温宣通,甘酸缓急化阴,黄芪30g为桂枝汤倍芍药,加胶饴,其剂不寒不热,惟甘以缓之,微酸以收之,是方辛以散厥阴之邪,甘以缓肝之急,是酸以收之建中,为温中补虚之剂,用于冠心病属脾胃虚弱、正气不足有较好的疗效.

4　柴胡加龙骨牡蛎汤案

林某,女,47岁.胸闷痛5日.症见胸闷痛,心烦,惊悸,急躁易怒,激动加重,大便干结,舌黯红,边有瘀点,脉弱.心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联ST段水平下移0.05～0.2mV.西医诊断：冠心病,不稳定心绞痛.中医诊断：胸痹,心痛,表里同病,虚实互见,寒热错杂.治法：和解少阳,泻热安神治之.方药：柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡15g,炒大黄10g,制半夏15g,桂枝10g,黄芩10g,生龙骨30g,煅牡蛎30g,红参15g,茯苓20g,大枣1个.服药5剂后,胸痹痛好转,仍烦躁易怒,加白芍15g,薄荷10g,1周后症状基本消失.以上方加减服1月后病痛未再发作.心电图ST段下移明显改善.

按《伤寒论》谓：“伤寒日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”.该病虚实互见,寒热错杂,故见烦躁易怒,惊惕,故用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳,泻热安神治之.方中柴胡与桂枝合,辛散除半表之邪,柴胡与黄芩合,苦寒以清半里之热；柴胡与半夏生姜合,苦辛以解半表半里之邪；合龙骨、牡蛎重镇安神,大黄泄里清热,活血化瘀；人参、大枣扶正补气,使正气存,邪气解.为攻补兼施、寒温并用、升降两行、和解少阳之方.用于冠心病心烦、惊悸者疗效较好.

5　真武汤案

柴某,男,59岁.胸痛反复发作5周,下肢水肿,心悸,胸痛稍活动即加重,并见气短,乏力,少气懒言,神疲,膝软乏力,舌淡红、边有齿痕,苔薄白,脉弱.心电图：V1―V6导联ST段下移0.05～0.2mV,西医诊断：冠心病,不稳定心绞痛,心力衰竭.中医诊断：胸痹,心痛,水肿,肾阳虚弱,水气凌心.治法：补肾温阳利水.方予真武汤：茯苓308,白术30g,白芍20g,制附子20g.服上方1周后气短胸痛及下肢水肿均减轻,两周后症状基本缓解,心电图ST段下移明显改善.

按《伤寒论》谓：“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之”.本例为肾阳虚弱,阳气不振,阳虚不能化气行气,水气凌心,则见心悸、气短,头眩,水肿,故用真武汤补肾温阳利水治之.方中附子辛热温阳补肾散寒；白术苦甘温,燥湿行水；白芍苦酸,养血和阴,调营敛阴；茯苓淡渗,扶白术健脾.该病人为肾阳虚,水湿内停,用真武温肾利水,肾气行,水湿利,则病愈.

6　桃核承气汤案

杨某,男,53岁.胸痛反复发作1周.活动即加重,脘痞满,心悸烦躁,大便干结,小腹硬痛,舌黯红,边有瘀点,脉滑.心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、v2～V6导联ST段水平压低0.1～0.2mV,冠脉造影：三支病变,狭窄60％～80％.空腹血糖7.9mmol/L.西医诊断：冠心病,不稳定心绞痛,2型糖尿病.中医诊断：胸痹,心痛,消渴.治法：化瘀活血,通下瘀热.方予桃核承气汤：桃仁15g,红花15g,炒大黄10g,桂枝20g,甘草15g.服上方半日后气短胸痛减轻,上方合人参汤,服药3月后症状基本缓解.心电图ST段下移明显改善.

按《伤寒论》谓：太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,其外不解表者.尚未可攻.当先解其外.外巴解,但少腹急结者,乃可攻之,宜桄核承气汤.本例胸痛心悸.脘痞,又见小腹硬瘸有急结,舌黯红有瘀点,为邪热入里,随经下犯膀胱腑,瘀热互结,下焦蓄血.故以桃核承气汤化瘀活血,通下瘀热.方中桃仁活血化瘀,大黄泄热活血,桂枝宣通阳气,通络活血,红花活血化瘀,使瘀热从大便而下,病得解.

7　麻黄附子细辛汤案

金某,男,49岁.胸痛,心悸反复发作8周,症见胸闷如窒,痛引肩背,肢冷畏寒、脘腹胀满,大便溏稀,舌淡红苔浊腻,脉沉迟.心电图示窦性心律,心率38次／分,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6导联ST段下移0.1～0.2mV.冠脉造影示右冠脉远段狭窄80％,空腹血糖8.3mmol/L.西医诊断：高血压2级,2型糖尿病,冠心病,病态窦房结综合征.中医诊断：胸痹,消渴,心肾阳虚,寒邪入里.治法：温阳解表.方予麻黄附子细辛汤：麻黄15g,制附子15g,细辛15g,陈皮10g.服上方2周胸痛减轻,上方合金匮肾气丸,服8周后心电图ST段下移明显改善.

按《伤寒论》谓：“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附予细辛汤主之”.患者胸痛,肢冷畏寒,属心肾阳虚,寒邪入里,故用麻黄附子细辛汤温阳解表治之.内经日.寒淫于内,治以甘热,佐以苦辛,以辛润之.方中麻黄之甘,以解少阴之寒辛湿解表以散在表阴寒之邪；附子之辛,辛温以散在里阴寒之邪,以温心肾少阴之经,补助阳气；细辛辛湿,又可助麻黄散表之寒邪,又可入里助附子温里之阳,祛入里之寒邪.若用麻黄开腠理,而无附子以固元阳,则少阴之津液越出,惟附子与麻黄并用,则寒邪散而阳不亡,精自藏而阴不伤,本方用于心肾阳虚,寒邪入里之冠心病较佳.

8　小陷胸汤案

朱某,男,47岁.胸痛反复发作3周,灼痛嘈杂,得食则缓,脘痞胀满,咳嗽咯痰,口干苦,心烦头昏,大便于结,舌黯红,边有瘀点,苔黄腻,脉滑.心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6导联ST段水平压低0.1～0.2mV.冠脉造影示右冠脉远段狭窄80％,空腹血糖8.3mmol/L.西医诊断：冠心病.中医诊断：胸痹,心痛.治法：辛开苦降,清热逐痰.方予小陷胸汤：瓜蒌30g,法半夏20g,黄连10g.服上方1周后胸痛、脘痞胀满、心肌酶恢复正常,心电图ST段下移明显改善.

按伤寒论谓：小结脚病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之.胸中结邪,结胸较轻者,为小结胸.其证正在心下,按之则病.本例热与痰结,阻滞心下,故见胸满瘸,灼热嘈杂,咯痰,口干,便秘结,故用小陷胸汤辛开苦降,清热逐痰治之,方中黄连苦寒清热.半夏之辛,辛温祛痰；瓜萎之润,化痰散结；以半夏之辛散之；黄连之苦泻之；瓜萎之苦润涤之.有辛开苦降、清热化痰之功效,痰热清,气机畅,划胸痹痛自解.

9　炙甘草汤案

陈某,男,56岁.心悸反复发作1周,并见胸闷,气短,少气懒言,神疲乏力,舌淡红,苔薄白,脉弱、代.心电图示频发室性早搏,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联ST段下移0.1～0.2mV,冠脉造影,三支病变,狭窄60％～80％.西医诊断：冠心病,不稳定心绞痛频发室性早搏.中医诊断：胸痹,心痛,心悸,心气亏虚.治法：养心益气.方予炙甘草汤：炙甘草60g,红参208,桂枝30g,生地120s,麦冬30g,炒枣仁30g,阿胶30g,生姜20g,大枣20枚.服上方3日后气短胸痛减轻,10日后症状基本缓解.心电图ST段下移明显改善.

按《伤寒论》谓：“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”.本例心悸、气短、胸闷、脉弱、代,属中医心气亏虚.心功能受损,耗伤心气血,故用养心益气之炙甘草汤治之.方中炙甘草、人参、桂枝、干姜温阳益气,生地、麦冬、阿胶、枣仁滋阴补血,从阴中求阳,从阳中求阴,使阴得阳升而泉源不竭,阳得阴助而生化无穷,使气血双补,阴阳双调,而心悸、脉代之症愈.心气不足则补之,补可以去弱,人参甘草大枣之甘,以补不足之气,桂枝生姜之辛,以益正气,麻仁、阿胶、麦门冬、地黄之甘,润经益血,复脉通心,气血足,心脉通,故心悸得解.

10　黄连阿胶汤案

余某,女,59岁.发作性胸闷痛6年余,加重5周,心悸,失眠多梦,面色潮红,手足心热,盗汗,口干咽燥,头晕,腰膝酸软,尿黄,大便干结,舌红有瘀点,苔薄白,脉纽数.服消心痛、阿斯匹林不能缓解.心电图阵发性窦性心动过速.V1～V6ST段下移0.15～0.2mV.冠脉造影,三支病变,狭窄70％～90％.糖耐量试验2h血糖11.8mmol/L.诊断：冠心病,心绞痛,2型糖尿病.心肾阴虚,阴虚阳亢.治法：滋阴泻热.方予黄连阿胶汤：黄连10g,白芍15g,阿胶10g,黄芩10g,鸡蛋黄1个.服上方2周胸闷痛、心悸减轻.服药1周后,口干咽燥已平,心电图示：阵发性赛性心动过速,ST段下移明显改善.

按　本例见胸闷痛,心悸烦躁,失眠,面潮红,手足心热,口干咽燥,为少阴热化,心肾阴虚,阴虚阳亢.伤寒论谓：“少阴瘸,得之二三日以上．心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之”.邪入少阴心肾,邪从热化,邪热耗伤阴液,阴液不足故见心悸、失眠、手足心热,口干咽燥.然阴经邪热,亦能燔灼心神,使之烦闷搅乱而不得卧者.肾有真阴,亦有真阳作配.又增外入之阳邪.是一水不能胜二火.故使热邪内郁而心烦不得卧.致手足两少阴俱受病.因此,用黄连阿胶汤治之,以泻心之烦热,益肾脏之真阴.心中烦不得卧,为热气内动,尽入血中.故用黄连、黄芩之苦,合阿胶、芍药、鸡子黄之甘,并入血中,以生阴气,而除邪热.所谓阳有余,以苦除之,阴不足,以甘补之谓.黄连苦寒,泻心之烦热,而又以黄芩佐之.芍药收阴敛气,鸡子黄气味俱厚,阴中之阴,故能补阴酴热.阿胶能制热而走阴血,为滋养阴气之上品,协四味而成荆,以滋之源,而为补救少阴之法也.用芩连苦寒泄热,以制阳之浮越.用白芍、阿胶、鸡子黄甘酸滋润,以滋阴养营,便阴阳相交,热去阴复,心神得安,则病愈.

11　人参汤案

苏某,男,67岁.发作性胸闷痛8年余,近1周胸痛阵作,心悸,胸闷气短,头痛发热,少气懒言,神疲,膝软乏力.汗出,面色苍白,颜面虚浮,神疲乏力,腹胀便溏,畏寒肢冷,夜尿频,舌淡胖,或紫黯,脉沉微.心电图：V1～V6导联ST段下移0.1～0.2mV.冠脉造影,前降支近端狭窄狭窄70％.西医诊断：冠心病.中医诊断：胸痹、心痛,脾胃阳虚.治法：温阳健脾.方予人参汤：制附片15g,红参10g,桂枝10g,白术15g,炙甘草10g.服上方2周后气短胸痛减轻.服药3周后症状基本缓解.心电图ST段下移明显改善.

按　阳之动,始于温,温气得而谷精运,谷气升而中气赡.若胃阳虚,即中气失宰,膻中无发宣之用,六腑无洒陈之功.犹如釜薪失焰,故下至清谷,上失滋味,五脏凌夺,诸症所由来也.仲景曰：“胸痹心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之.人参汤亦主之”.脚痹如属湿痰痹阻胸阳则用枳实薤白桂枝汤治之.本例见胸痛阵作,心悸,胸闷气短为脾胃阳虚所致.故用温阳健脾,人参汤治之.方中参、术、炙草,甘温以补中,干姜辛以守中,脾肾阳虚水寒互胜,即当脾肾双温,附子命门火,土母温矣.人参温中健脾,大补元气,干姜、白术、炙甘草健脾温阳散寒,用于脾胃阳虚证之冠心病.故效.

12　桂附地黄丸案

余某,男,63岁.胸痛反复9年,加重3天,心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6导联ST段下移0.1～0.2mV.冠脉造影,三支病变,狭窄60％～80％.空腹血糖7.9mmol/L.症见胸痛、胸闷如窒痛引肩背,喘促心悸,少气懒言,疲倦乏力,腰痛,畏寒肢冷,夜尿频,舌淡胖.脉沉微.西医诊断：高血压病3级,2型糖尿病,冠心病、不稳定型心绞痛.中医诊断：胸痹,心痛,消渴,肾阳亏虚.治法：水火兼补,滋阴温肾,壮水之主,益火之源.方予桂附地黄丸：熟地黄20g,山药20g,山茱萸20g,牡丹皮15g,白茯苓15g,泽泻15g,肉桂10g,附子10g.服上方1周胸痛减轻.服药7周后心电图ST段下移明显改善.

按　本侧气短胸瘸,腰痛,畏寒肢冷,夜尿频,舌淡胖,属中医肾气亏虚.肾具水火之用,命门火衰则,真火熄而盛夏不热.金匮瞥气丸方中：熟地、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、山茱萸皆濡温之品,所以能壮水之主；肉桂、附子辛润之物,能干水中补火,所以能益火之原.水火得其养,则肾气复.命门之火,乃水中之阳.水体本静,而川流不患者,气之动,火之用也,熟地滋阴补肾,益血生精；山茱萸养肝补肾,涩精秘气；牡丹泻君相之伏火,凉血退蒸,能入肾,泻阴火,退无汗之骨蒸；山药清虚热干肺脾,补脾固肾能涩精；茯苓渗脾中湿热.而通肾交心；泽泻泻膀胱水邪,水火兼补,不寒不燥,至平淡,用于冠心病、糖尿病至神奇也.

13　小承气汤案

黄某,男,64岁.近3年来胸痛阵作,近2周胸痛活动时加重,胃脘灼痛暗杂,得食则缓,脘痞胀满,多食多饮,消谷善饥,面色红润,口干苦,心烦头昏,大便干结,舌黯红,边有瘀点,苔黄腻,脉滑.BP170/105mmHg,空腹血糖9.4mmol/L,心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6导联ST段水平压低0.1～0.2mV.冠脉造影,前降支中段狭窄,狭窄75％.西医诊断：高血压2级,2型糖尿病,冠心病,心绞痛.中医诊断：胸痹,心痛,消渴,胃腑蕴热.治法：清胃泻火.方予小承气汤加减：大黄10g,枳实10g,法半夏20g,陈皮10g,厚朴10g,川芎20g,当归10g.服上方1周后胸痛,脘痞胀满,多食多饮减轻.

按胃为水谷之海,荣卫之源,水谷会聚于胃,变化询为荣卫,邪气入于胃,胃中气郁滞,糟粕秘结,壅而为实,是正气不得舒顺.通可去滞,泄可去邪,塞而不利,闭而不通,以汤荡涤,使塞者利而闭者通,正气得以舒顺,属胃腑蕴热用小承气汤清胃泻火.方中枳实苦寒,内经谓：下之以苦,溃坚破结,则以苦寒为之主,是以枳实为君.厚朴味苦温,燥淫于内,治以苦温,泄满除燥,则以苦温为辅,是以厚朴为臣.《内经》曰：燥淫所胜,以苦下之,热气内胜,耗伤津液肠胃热燥.苦寒之物.因此以荡涤,故以大黄为使,是以大黄下之.胃热得去,郁滞得通,气机畅顺则病愈.

14　抵当汤案

蔡某,男,47岁.近3年胸痛间作,心悸不宁．大便干结.舌质黯,边有瘀点,脉沉细.BP160/95mmHg,糖耐量试验2h血糖13.5mmol/L.心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6导联ST段水平压低0.1～0.2mV.西医诊断：高血压2级,2型糖尿病,冠心病,心绞痛.中医诊断：胸痹,心痛,消渴.气滞血瘀,热瘀互结.治法：行气活血,化瘀泄热.方予抵当汤：炒大黄10g,水蛭15g,虻虫10g,桃仁15g.服上方1周后气短胸痛减轻.服药3周后症状基本缓解,心电图ST段下移明显改善.

按《伤寒论》曰：“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血.所以然者,本有久瘀血,故令喜忘.屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之.”“病人无表里证,发热七、八日,脉浮数者,自可下之,检测令巴下,脉数不解,合热则消谷善饥,至五六日不大便者,有瘀血.宜抵当汤.”人之所有者.气与血也.气为阳气,流而不行者则易散,以阳病易治故也.血为阴血,蓄而不行者则难散,以阴病难治故也.血蓄于下,非大毒峻剂,则不能抿当其甚邪.故治蓄血日抵当汤.本病阴阳失调,气机不高,瘀结血分.本方为下焦蓄血,瘀热互结之重症而设.方中水蛭、蛀虫为逐瘀破血之猛药,桃仁、红花活血通络、祛瘀推新,本例瘀血与热结下焦膀胱,故用本方治愈.抿当汤方中,水蛭味成苦微寒.内经谓,成胜血,血蓄于下,胜血者.必以成为主,故以水蛭为君.虻虫味苦微寒,苦走血,血结不行,破血者必以苦为助,是以虻虫为臣.桃仁味苦甘平,肝者血之源,血聚则肝气燥,肝苦急,急食甘以缓之,散血缓急,是以桃仁为佐.大黄味苦寒,湿气在下,以苦泄之,血亦湿类也,荡血通热,是以大黄为使.四物相合病与药对,药与病宜,虽药性苛,毒重,亦获全济.

15　当归四逆汤案

吴某,男,71岁.发作性胸闷痛2年余,胸痛反复发作4周,胸痛如绞,感寒发痛作,甚则胸背彻痛,气短,面色苍白,肢厥冷畏寒胸闷,出冷汗,舌淡胖,紫黯,舌苔白,脉沉迟.心电图：V1～V6导联ST段下移0.1～0.2mV.冠脉造影示右冠脉远段狭窄80％.西医诊断：冠心病,心绞痛.中医诊断：胸痹,心痛,阳气虚弱,脉络瘀阻.治法：温经通脉.方予当归四逆汤加减：当归30g,桂枝30g,细辛15g,大枣8枚,芍药15g,通草10g,炙甘草15g,蜀椒10g.守上方10天气短胸痛减轻.再服4周后症状基本缓解.用此方内服9周后心电图ST段下移明显改善.

按本例为阳气虚弱,脉络瘀阻.故见胸背彻痛、气短、面色苍白、肢厥冷、畏寒、胸闷、出冷汗、舌淡胖、紫黯、舌苔白、脉沉迟.证属寒凝心脉.宜温阳活血,通脉治之.伤寒论曰：“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”.脉细欲绝为血虚不能温于四末,并不能荣于脉中.脉为血之府,而阳为阴之先.故欲续其脉,必益其血,欲益其血,必温其经.方用当归、芍药之润以滋之.甘草、大枣之甘以养之.桂枝、细辛之温以行之.通草入经通脉,以续其绝而止其厥.阳气回寒气散,经脉得通故病愈.

16　瓜萎薤白半夏汤案

齐某,男,56岁.胸痛反复3年,加重2周,BP180/100mmHg,心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6导联ST段下移0.1～0.2mV.冠脉造影,前降支近端狭窄70％.空腹血糖7.4mmol/L.症见胸痛,胸闷如窒痛引肩背,脘腹胀满,舌淡红苔浊腻,脉滑.西医诊断：冠心病、不稳定型心绞痛,高血压3级,2型糖尿病.中医诊断：胸痹,心痛,痰浊闭阻.治法：豁痰通阳泄浊.方予瓜蒌薤白半夏汤加味：全瓜萎30g,薤白30g,制半夏20g,白酒10mL.服上方1周胸痛减轻.再以此方加厚朴10g、陈皮10g,服15剂后症状已平.

按《伤寒论》曰：“胸痹不得卧,心痛彻背者,枯萎薤白半夏汤主之”.胸痹不得卧,是肺气上逆而不下,心痛彻背,是心气塞而不和.这些是因为有痰饮内壅所致.豁痰通阳泄浊.通胸中之阳.以薤白、白酒,瓜萎、半夏.阳药通阳,故通阳可宣痹,宣痹可通阳,宣痹通阳相互为用.宣痹通阳法以及张仲景之瓜萎薤白白酒汤加减的方剂仍是中医治疗冠心病、心绞痛常用而有效的治法和方药.

17　苓桂术甘汤案

曾某,男,58岁.近1年胸痛阵作,心悸,胸闷气短,目眩,少气懒言,神疲,膝软乏力,汗出,面色苍白,颜面虚浮,神疲乏力,下肢浮肿,夜尿频,舌淡胖,脉沉微.心电图：V1～V6导联ST段下移0.1～0.2mV.冠脉造影示右冠脉远段狭窄80％.西医诊断：冠心病,心绞痛.中医诊断：胸痹,心痛,脾胃虚弱,痰饮内留.治法：蠲饮化痰．健脾温中和胃.方予苓桂术甘汤加减：茯苓30g,桂枝20g,白术20g,甘草10g.服上方2周后气短胸痛减轻,服了3周后症状基本缓解,服了8周后心电图ST段下移明显改善.

按《金匮要略》谓：“心下有痰饮,胸胁支满,苓桂术甘汤主之”.痰饮、心下及胸支满.为支饮之症.《灵枢》谓心胞络之脉动,则病胸胁支满者,谓痰饮积于心胞,其病目眩为痰饮阻其胸中之阳,不能布水精于上也.“夫短气,有徼饮,当从小便去之”.茯苓治痰饮,渗水道,以淡渗去饮之茯苓为君.桂枝通阳气,和营卫,开经络,痰水得温则行,故以为臣.白术甘温,治风眩,燥痰水,除胀满,培土以佐茯苓.桂枝之辛,得甘则佐其发散,复益土以制水；且得茯苓则不资满,而反泄满.《本草》曰：甘草能下气,除烦满.用甘草甘缓为之使.短气有微饮,此水饮停蓄,呼吸不利而然也.呼气之短,用苓桂术甘汤之轻清以通其阳,阳气化则小便能出,痰饮尽去,胸痹得通,则痛尽去.

18　薯蓣丸案

曹某,男,72岁.近7年胸痛阵作,加重4周,胸闷气短,少气懒言,神疲,膝软乏力,汗出,面色苍白,颜面虚浮,神疲乏力,腹胀便溏,畏寒肢冷,下肢浮肿,夜尿频,舌淡胖,紫黯,脉沉微.心电图：V1～V6导联ST段下移0.1～0.2mV.冠脉造影示右冠脉远段狭窄30％,西医诊断：冠心病,心绞痛.中医诊断：胸痹,心痛,脾肾虚弱,瘀血阻络.仲景曰：虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之.治法：补肾温脾,活血通络.方予薯蓣丸方：薯蓣30g,桂枝15g,干地黄150,神曲15g,豆黄卷15g,甘草10g,川芎20g,当归15g,麦门冬15g,芍药10g,白术15g,杏仁10g,人参10g,柴胡10g,桔梗10g,茯苓15g,阿胶10g,干姜10g,白蔹10g,防风10g,大枣15枚.服上方5剂后胸闷痛减轻．继以上方加减化裁,服药1月后气短、胸闷、神疲乏力、自汗好转.本方再加黄芪30g,田七15g,2月后症状基本缓解.

按冠心病属本虚标实之证.虚劳不足之证,最易生风,故治疗当以中土为主.使令三焦并益,荣卫和谐,而诸风自息.方中如桂枝、柴胡、防风.藉以固表升阳,散诸风邪.薯蓣、地黄、当归、川芎、白术、茯苓、麦门冬、大枣.补诸不足.滋诸枯槁,调诸荣卫.故其药温润共剂,补散同方.伸景以四君、四物,养其气血；麦冬、阿胶、干姜、大枣,补其肺胃；而以桔梗、杏仁、开提肺气；桂枝行阳；防风运牌；神曲开都；黄卷宣肾；柴胡升少阳之气；白蔹入营,敛阴,温润供剂,补散同方,营卫和气血调,元气充足则病愈.

仲景之《伤寒杂病论》内容之丰富可令人叹止,其宏大精深之中医治法,至今仍为准绳.学习《伤寒杂病论》在于之真实受用,应用于临床,取之不竭,用之不尽.以上是笔者在临床学习《伤寒杂病论》,运用其方治疗冠心病的一点体会,谨书于此.