磨牙残冠的核冠修复体会

对磨牙残冠的核冠修复,可延长健康牙根的保存时间,使坏残的牙齿得以复活.现报告心得体会如下.

关于磨牙,特别是第一磨牙,因其萌出时间等原因,大面积残缺,拔牙率较高.为了保护天然牙根,目前,对大面积缺损的牙冠多采用各种桩、钉固位的复合树脂和银汞合金核以及金属铸造核,外用金属全冠修复.

我们认为,螺纹桩-金属核套-银汞合金联合桩核有较好的实用价值.

资料与方法

病例标准：上颌和下颌的第一或第二磨牙；牙冠缺损1/2~4/5,牙髓底完整,不宜用充填或一般修复的方法处理；牙周及根尖周软硬组织无疾患,牙不松动,牙根有一定长度,进行过完善的根管治疗.

经治疗的患者共20例,男14例,女6例,年龄19~46岁,平均33岁.患牙22个,其中12个,4个,3个.牙冠缺损在1/2~2/3者有7个,3/4~4/5者14个.22个牙中有19个有牙体治疗后充填物脱落史,其中7个用螺纹固位因继续发龋或咬硬物时充填物与牙冠同时脱落.3个未进行过牙体治疗为残冠,髓底完整,有一定高度的髓壁.22个患牙中14个1年前曾做过根管治疗,X线显示,全部根管充填良好,根尖周无病变.11个未做过根管治疗,X线显示根尖周无明显病变,经做完善的根管治疗术后,观察月余无症状,然后开始修复.用于安插螺纹桩的根管见表1.

修复方法：①常规进行牙周及根管治疗；②调整对牙的尖锐、伸长的牙尖及边缘嵴；③调磨残留牙冠的脆弱和无支持的牙体组织,使牙冠边缘形成有一定厚度的45°斜面.斜面外缘至冠颈缘间残留的牙体组织外形按金属全冠的牙体制备要求预备；④去冠内髓腔周围软化的牙本质,并适当做预防性扩展；⑤祛除选用根管内上2/3充填物.根据磨牙各根管内径选择稍大的不锈钢螺纹根管钉作为冠钉,常用的直径是0.9~1.2mm；⑥用自凝塑胶在口内已预备的冠斜面上及髓腔内制作冠核代型,凝固后取下精磨.精磨完成后,将测试的钢丝插入根管,在口内试戴核套代型.根据测试钢丝的合适长度,最后选定钉的长度；⑦用磷酸锌粘固剂放入根管内,将选定的根管钉旋入根管.各个冠钉外部呈交叉状；⑧试戴并粘固金属核套,充填银汞合金于金属核套内的梯形体状腔里.注意应将银汞合金填满每个冠钉的周围,在套腔上口外与其边缘密合,使冠牙面外形自然延续,符合金属全冠面体制备要求.

结果

对20例患者的19个磨牙残冠进行了桩核及核外金属修复,其中铸造15个,锤造全冠4个.经修复后12个患者的10个牙,经临床检查,患者自述无疼痛,口嚼功能良好,未发现有修体脱落动、松动,修复体边缘无继发龋发生,牙周组织基本正常.

讨论

关于冠核的固位与抗力问题：在残冠修复中多以各种桩、钉固位形成冠核.若牙冠核全部缺失则不宜做钉固位核.冠核固定方式为两个部分：①根管部分：根管部分2~3个互不平行的螺纹冠钉在保证抗力和不发生侧穿的前提下,根管治疗和预备时有必要对根管适当的扩锉,以保证钉的直径.选择的冠钉应稍大于根管的内径,且粘固时旋转进行根内.②髓腔部分：金属核套的下端伸入髓腔内,与彼此平行的各轴壁密合.套内呈梯形体腔.螺纹冠钉的根外多是交叉状位于腔内,且有一定的长度,腔内充填的银汞合金,使两者成为一个整体,保证有一定的固位力.

冠核的修复材料,采用复合树脂,不是一种永久性的修复材料；采用银汞合金不易硬固,没固定前,容易咬碎和脱落.采用铸造金属核套,为磨牙恢复临床高度与外形以及行使有效的咀嚼功能,提供了稳固的基础.

关于冠核的边缘与牙体组织的密闭性：核冠边缘与牙体组织间密合度与边缘微漏有直接关系.结合界面间任何微小间隙均可造成口内液体和细菌的侵入,形成继发龋,使冠核脱落入产生一系列的病变.复合树脂和银汞合金与牙体组织间均存在微漏现象.采用铸造金属核套,在残留边缘制备成45°角斜面,两者之间斜面搭接的密合性优于平面对接,液体渗漏明显小于平面预备者.此外,冠核外金属全冠的龈缘越过核与残留冠间有连接部,伸展至天然牙牙冠的颈缘,除具有充分利用残留牙冠的有限高度进行固位,进一步加强核的抗力和固位性外,还可减少核与残留冠间继发龋的发生.

关于根管治疗问题：为了确保残冠牙修复后的疗效,必须对修复后的残冠牙进行完善的根管治疗.通常上颌磨牙用于螺纹钉的有腭侧根管及近颊根管,有时加用远侧根管.下腭磨牙采用远中根管及近中颊或近中舌根管.除应对上述根管进行治疗外,还应重视发现和治疗存在的变异牙根和根管.在临床操作中应尽可能详尽检查主要根管间的髓底沟来发现隐蔽的根管口.如果遗漏未经治疗的根管的根尖孔暴露在尖周组织中,可能会导致整个治疗和修复过程的失败.