产后出血治疗的新进展

产后出血药物治疗进展

卡贝缩宫素(巧特欣):现妇产科常用的有米索前列醇(PGE1衍生物)和卡孕拴(PGE2栓剂).由于米索前列醇的有效性、稳定性、可控制性、低廉及易贮藏等特性使其在发展中国家用于治疗产后出血占主导地位.同时米索前列醇可通过直肠给药途径治疗顽固性产后出血.当没有前列腺素或无经济能力购写时,经直肠使用米索前列醇可有效治疗产后出血,而且这种方法不需要任何注射器,易于被家庭内分娩的中年妇女所接受,还可用于产后出血孕妇运往医院的途中.

脑垂体后叶素:内含缩宫素和加压素,脑垂体后叶素的半衰期为20分钟左右,稀释后子宫肌壁多点注射,可引起子宫立即收缩,显著减少术中出血量.血管加压素可使血管快速痉挛,减少注射部位附近的血流使血液凝固.局部使用血管加压素可使其渗透到胎盘附着部位,对剖宫产术中发生的难治性产后出血有效.脑垂体后叶素适用于多数子宫收缩乏力引起的产后出血,以及对有产后出血高危因素者预防用药.对有出血高危因素的患者,术中预防性给予脑垂体后叶素12U子宫肌壁注射,可减少术中出血量,对分娩患者产后静脉快速滴注垂体后叶素12U,可减少产后出血量,降低产后出血发生率.脑垂体后叶素价廉实惠,便于存放,无明显不良症状.

产后出血手术治疗新进展

剖宫产术中缝合子宫浆肌层治疗产后出血(排式缝合术):剖宫产术中因子宫收缩乏力引起的产后出血、前置胎盘剥离面出血、胎盘植入面出血,如果药物治疗(缩宫素、前列腺素)无效处理较为困难,常规处理方法是在宫腔内进行缝合,但黏膜面为子宫蜕膜,缝扎过紧,易将蜕膜组织切断,过松则达不到止血目的,如果出血来自宫腔底部,因切口位于子宫下段,则无法进行宫腔内缝合.采用经子宫浆膜层进针,缝合子宫浆膜层和肌层,可阻断肌层的血管达到止血目的,理论依据是出血虽然来自宫腔黏膜,但血管位于子宫肌层内,在出血对应处的子宫浆膜层和肌层缝合,止血效果明显,尤其在前置胎盘和胎盘植入时,效果更为理想.对159例剖宫产术中子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘植入的患者进行该技术缝合,154例止血成功,成功率968%.

止血带在前置胎盘术中出血的应用:胎盘位于前壁者多于位于后壁,按常规经验和第7版妇产科教材的说法,对胎盘位于下段前壁者宜选择子宫体部纵切口或下段纵切口娩出胎儿,但这种切口对再次妊娠不利.在切开子宫之前,用橡胶止血带扎住子宫下段后再行子宫下段横切口,能暂时阻断子宫血流,切开子宫时显著减少出血量,迅速娩出胎儿,并不影响新生儿结局,但却能大幅降低术中出血量,对母婴更安全.娩出胎儿后并不急于松开止血带,而是子宫肌壁注射缩宫素20U,取出胎盘,缝合切口.如果胎盘剥离面活跃出血,可下推膀胱,可在子宫更低的部位扎止血带,行平行于切口的“U”字缝合,打结在子宫浆膜层,可缝3～4排,视术中情况而定.此手术的关键在于扎止血带后快速娩出胎儿,暂时阻断血流,胎儿能耐受短暂的缺氧,不会影响新生儿结局,娩出胎儿的时间以控制在1分钟内为宜.足月或近足月妊娠子宫巨大,放止血带有一定的难度,须将止血带绕过子宫后方,拉紧后用血管钳夹住,勿需打结,操作熟练后并无困难.我们用此法施术12例,减少了术中出血,未发现母儿不良影响.

动脉栓塞(TAE)治疗在产科出血中的应用:对于急性产后出血的治疗,选择性子宫动脉栓塞较子宫切除安全有效.实施动脉栓塞术时,当子宫创面出血量达05ml/分即可见造影剂溢出血管外,因此可准确看到出血的部位和范围,可针对性地栓塞动脉末梢至主干,闭锁整个动脉管腔,故出血可立即停止.所用栓塞剂为中效明胶海绵,可形成机械栓塞,它的海绵框架内还可被红细胞填塞,在血管内引起血小板凝聚和纤维蛋白原沉积,形成血栓并引起血管痉挛而达到较好的栓塞效果.其适应证为产后子宫收缩乏力,保守治疗无效者,前置胎盘产前大出血,保守治疗无效且胎儿尚不能存活者,严重软产道损伤,局部缝合失败者,剖宫产术后瘢痕妊娠分娩中胎盘植入出血,剖宫产术后晚期产后出血.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后晚期瘢痕妊娠,具有快速有效、创伤小、可保留子宫、并发症轻等优点.

经宫颈缝合治疗产后出血

经宫颈缝合治疗前置胎盘产后出血:足月妊娠期子宫动脉下支供子宫下段、宫颈及上1/3的血液循环,所以前置胎盘时结扎子宫动脉效果差,并容易误伤输尿管.型前置胎盘时因胎盘位于宫颈,供应宫颈的血管显著增粗,血流量增大,胎盘取出后易发生宫颈管内出血,因血液不断从宫颈管内往上涌,手术视野不清,宫颈管内径小,不易缝合,若缝合过深,前壁易损伤膀胱,侧壁易损伤输尿管,缝合过浅,不易止血.对此类患者采取经行宫颈缝合术.止血效果好,因系经缝合,所以不担心损伤膀胱或输尿管.虽然出血发生在宫颈黏膜,但血管位于宫颈肌层内,经横行缝合宫颈后,垂直阻断了通向宫颈和子宫下段的血流,能立即止血.术中采用间断缝合技术,不穿过宫颈黏膜,所以不会导致宫颈管狭窄,不影响宫腔血液的排出,所用逢线为可吸收线,术后无需拆线.

经宫颈缝合宫缩乏力所致产后出血:对分娩和剖宫产后的部分患者,无软产道损伤,用子宫收缩剂后体部收缩良好,但子宫下段收缩欠佳患者可发生产后出血,分娩患者可发生宫颈管内口黏膜或肌层损伤,发生源于宫颈管的严重产后出血,采用经宫颈缝合术有效.

子宫环行捆扎术

对剖宫产术中子宫体部收缩乏力所致产后出血,经药物治疗无效者,可考虑施行子宫体部环行捆扎术.