护理文书书写

护理文书是指护理记录单,是医疗文书的组成部分.医疗文书是把医疗对象就医过程中的临床症状、体征及各种检查结果进行记载并加以分析,得出一个正确诊断,给予治疗,是医疗行为及结果的备案.书写医疗文书必须严谨、真实、可靠,这是医务人员必备的素质和要求.

护理记录单由临床护士（师）书写,主要包括五种表格――体温单、医嘱单、输液卡、特记单、床头牌.特记单主要用于重、危患者,是定时记录并反应重、危患者生命体征变化的,包括出入量、实施的主要抢救措施,便于医生及时掌握病情变化,及时处置.

近年来笔者所在医院（乙等）的有关人员参观学习并引用了一些其他医院护理文书书写规范,还制定了检查制度.使护理记录单简直成了病历、病程记录的缩写和医嘱单的缩影.护士整天忙于书写一般护理记录单和特殊护理记录单,满足了文字效应,却影响了对患者的观察和实际护理.

护士（师）的主要职责是配合医生对患者进行正确治疗而及时准确的执行医嘱,具体实施各种治疗所必须的操作,并对所用药物进行观察,及时发现不良反应（尤其是一些不可抗的反应）,汇报医生,及时处置,使患者早日解除病痛.现代护理学发展还要求在解除患者躯体病痛的同时,进行心理疏导和健康教育,以达到身心健康.这样势必要增加护士的工作量和工作难度,所以对于护士（师）,强调的是过硬的操作技能、高度的责任心、扎实的基础护理知识和丰富的护理经验.然而在每一个工作日里,时间是有限的,要认认真真做完、做好每一个环节,需要花费大量的时间,那么只有抓住和解决主要矛盾,合理分配工作时间和精力,才能有条不紊,切实做好这些工作；也才能有时间、有精力去学习新知识、新理念、训练和掌握扎实的基本功,使得在抢救患者时临危不拘、思维敏捷、忙而不乱、操作顺利；也才能有时间与患者沟通、进行心理疏导和健康教育；同时又在实践中不断积累经验并从中发现一些护理新方法、小窍门,推动护理学发展.所以,护士（师）应该把有限的精力和时间花在患者身上,不应该将有限的工作时间用来对每个患者编写重复的或复杂的,甚至是无意义的护理记录单上,更不应该为了应付检查,写了撕,撕了写,或写了改,改了写.有时竟然和医生的病历不相符合而形成矛盾隐患,粘贴输液条更是粘贴医嘱单的缩影.既浪费工作时间和精力,又无形中占去了护士（师）观察患者的机会,这样既不利于患者,也不利于医院.据调查,绝大部分医院临床一线护理人员比例相对或绝对不足,尤其是一些中、基层医院,护士（师）工作量大、心理压力更大,在一个工作日里,必须执行的各种治疗和护理操作就占去绝大部分时间,还要去写那么多护理记录单,哪还有时间去观察患者、与患者沟通、交流、进行心理疏导和健康教育,特别在患者周转快或危重患者多的科室,就更不实际或流于形式.也容易被患者误解和出现医患矛盾.大家不妨思考一下,四川纹川赈灾救护,为什么有那么高的工作效率和好的评价,难道不值的借鉴吗?

多年来,患者满意度调查问卷中,“态度不好”成为对护士的普遍反应,一些小的矛盾也多因护士的态度问题而诱发.所以,临床一线护士们有一个共同的呼声：为了患者,也为了自己,把护士还给患者.

因此,笔者建议,护理文书仍应以5种表格为主,危重患者特殊护理记录单应以数字化为主,简明、扼要、反映主要问题即可,没必要对每个普通患者都去反复写护理记录单,更没必要把输液单剪贴在病历中.制定或检查护理文书的学者、专家们不要作“官僚主义”,多一些实际调查,或不妨亲自到一线临床科室体验一番,反复思考与研究,从而制定出统一、简明、扼要、实用、合理的护理记录书写规范.给护士减轻一份压力,多一份关爱,让她们多一点时间,多一份精力、更好更真实地怎么写作于患者.