消化科常见不合理用药实例(上)

消化系统疾病在临床上十分常见,相应的治疗用药也较多.值得关注的是,在对这些消化科疾病进行治疗的过程中,存在一些不合理用药现象.本文将从临床药理学的角度,对一些实例进行分析,包括抑酸剂与其他药物合用、抗生素与消化科其他药物合用、西沙必利与抗抑郁药合用等几种情况.

抑酸剂+其他药物

抑酸剂+黏膜保护剂

例1:患者,女,41岁,因腹痛2周食欲不振入院.

胃镜检查提示:十二指肠溃疡(A2期).

用药:法莫替丁(20mg,2次/日)+硫糖铝混悬液(10ml,3次/日).

例2:患者,男,67岁,因上腹不适、反酸嗳气1个月余就诊.胃镜检查提示胃溃疡.

用药:奥美拉唑(20mg,2次/日)+胶体果胶铋(150mg,3次/日).

分析目前临床上常使用的抑酸剂有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI),其作用均为提高胃内pH值,改善胃内的酸环境,临床上多用于胃食管反流病(GERD)、消化性溃疡等酸相关性消化疾病的治疗.

在这类疾病的治疗过程中,黏膜保护剂也是常用药物.其中,铋剂(如胶体果胶铋)以铋盐的形式沉积于胃黏膜,保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用,但这需要在胃酸的作用下,才能起效.另一种黏膜保护剂硫糖铝,可通过形成硫酸蔗糖复合阴离子发挥黏膜保护作用,同样需要在酸性环境中才能离子化,从而发挥药效.

当患者同时口服前述的两类药物时,黏膜保护剂铋剂和硫糖铝会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用,而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效.如果确须合用抑酸剂,应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后1小时使用.

抑酸剂+促动力药

例1:患者,男,29岁,因反酸、烧心、胸骨后隐痛1个月余就诊.

胃镜检查示:反流性食管炎.

用药:奥美拉唑(20mg,2次/日)+多潘立酮(10mg,3次/日).

分析目前研究提示,多潘立酮和抑酸药物联合治疗GERD可增加疗效.但是,促动力药可加速胃肠蠕动,从而减少抑酸剂的吸收.同时抑酸剂会降低促动力药的生物利用度.如必须合用,两药应至少间隔1小时,或者抑酸药剂量增加1/4.

甲氧氯普胺、莫沙必利等促动力药也会有类似作用,不宜同时与抑酸剂服用.

抑酸剂+铁剂

例1:患者,男,35岁,上腹痛1个月,因近3天排黑便就诊.

实验室检查示:血红蛋白97g/L.胃镜检查示:十二指肠球部溃疡.

用药:奥美拉唑(20mg,2次/日)+琥珀酸亚铁(0.2g,3次/日).

分析消化性溃疡和(或)并发出血的患者常有缺铁性贫血,临床上除须应用强效抑酸剂(如PPI)外,常同时应用药物补铁以纠正贫血.铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收,胃酸可增加铁剂溶解度,有助于铁吸收.而抑酸剂能减少胃酸分泌,两者合用会降低治疗效果.对于这类患者,在病情允许的情况下,可使用硫糖铝或铋剂代替PPI.

抗生素+消化科其他药物

抗生素+微生态制剂

例1:患者,男,61岁,因腹泻2天就诊.诊断为腹泻待查.

用药:地衣芽孢杆菌活菌颗粒(0.5g,3次/日)+双歧三联活菌胶囊(420mg,3次/日)+左氧氟沙星片(0.5g,1次/日).

分析微生态制剂是临床主要治疗药物之一.常用的活菌制剂有两类:①地衣芽孢杆菌活菌颗粒、酪酸菌、蜡样芽孢杆菌活菌制剂等,可以大量消耗肠道内氧,造成厌氧环境,促使厌氧菌生长,以利恢复菌群的平衡,②双歧杆菌活菌制剂、双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌制剂等,直接补充肠道正常菌.

当危重病患者接受广谱抗生素治疗导致肠道菌群失调时,可应用微生态制剂.但是,同时使用抗生素和微生态制剂存在2个关键问题:是否会影响活菌制剂的功效活菌制剂中是否会有耐药因子传递给机体中其他细菌,造成耐药因子扩散目前,多数学者认为,原则上任何一种微生态制剂都不宜与抗生素同时服用,如必须同时应用,可错开给药时间,或首先应用抗生素控制感染后,再选用微生态制剂调节菌群失调.

抗生素+柳氮磺吡啶

例1:患者,男,74岁,反复腹泻、便秘30余年.

结肠镜检查提示:结肠黏膜水肿,充血,广泛溃疡形成,肠管运动及分泌物增加.诊断为炎性肠病,考虑溃疡性结肠炎(UC).

用药:柳氮磺吡啶(2g,3次/日)+头孢地尼(0.1g,3次/日).

分析炎性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病,柳氮磺吡啶(SASP)是治疗溃疡性结肠炎的常用药物之一.口服柳氮磺吡啶后,小部分药物在胃肠道内被吸收,未被吸收的大部分在回肠末端和结肠由肠道细菌分解成磺胺吡啶和5-氨基水杨酸.该药通过5-氨基水杨酸抑制前列腺素的合成而发挥治疗作用.

若同时应用抗生素,将会使肠道细菌量减少,影响柳氮磺吡啶的分解,降低疗效.因此,柳氮磺吡啶不宜与抗生素同服.近年来,临床上应用的美沙拉嗪等5-氨基水杨酸制剂,无需细菌分解即可直接发挥作用,因而不受同时使用抗生素的影响.

抗生素+思密达

例1:患者,女,53岁,因腹痛、腹胀,呕吐,腹泻1天就诊.诊断为急性胃肠炎.

用药:思密达(3g,3次/日)+左氧氟沙星(0.5g,1次/日).

分析思密达的主要成分为双八面蒙脱石散,具有层纹状结构及外均匀性电荷分布,对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有较强的选择性固定及抑制作用.同时,对消化道黏膜有很强的覆盖能力,并通过与黏膜蛋白相结合、修复,提高黏膜屏障,同时还可以恢复结肠运动功能,降低结肠敏感性,从而保护损伤的肠黏膜,通过减少黏膜溶解和破坏而发挥疗效.同时,思密达在肠道可以形成保护膜,影响抗生素的疗效.若思密达与抗生素必须同时应用,一般两者服药时间应相隔>2小时.

与前述不同,还有研究显示,单一思密达或诺氟沙星对侵袭性细菌性腹泻的治愈率分别为83.78%和87.93%,但思密达联合诺氟沙星治疗后,患者临床症状(体温、便次、腹痛等)平均恢复时间缩短,治愈率可提高至98.18%.通过血药浓度测定表明,思密达不影响诺氟沙星的吸收,可同时服用.