2016年执业助理医师考试技能拓展训练

病史采集

病史摘 要：患者,男,54岁,乏力、腹胀5年余,呕血、黑便3天,神志不清1天.

请你按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上.

一、问诊内容

现病史：根据主诉及相关鉴别询问：①发病诱因,近期呕血、黑便的性状及具体量；利尿药使用情况；是否进食动物蛋白及量；有无饮酒及服药史,感染史.②意识障碍程度.③伴随症状：有无发热,腹胀情况,有无腹痛、尿色深黄.④一般情况；尿量、食欲、睡眠及体重变化情况.

诊疗经过：①是否到医院就诊作过哪些检查②治疗用药情况

相关病史：①是否有药物过敏史②与该病有关的其他病史：肝病史、胆系及消化性溃疡史、中毒史,消化系统肿瘤史及心、脑血管疾病史,流行病区长期居住史.

二、问诊技巧

条理性强、能抓住重点.

能够围绕病情询问.

病历分析

病史摘 要：患者,男,38岁,外伤后腹痛3小时急诊入院.患者于3小时前被汽车撞伤右胸腹部,右上腹部持续性疼痛,并向右肩背部放射.此后疼痛范围逐渐扩大,波及全腹,以右侧为重.1小时来渐觉口渴、头晕、心悸.既往体健,无肝炎、结核、冠心病或高血压病史.

查体：T37.5C,P120次／分,R24次／分,BP85／50mmHg,痛苦面容,轻度烦躁.结膜略苍白.心肺未见异常,腹稍胀,右下胸压痈,未及骨擦感.全腹压痛、反跳痛、肌紧张,以右上腹明显.腹部叩诊鼓音,移动性浊音(+),肠鸣音弱.双下肢不肿.

实验室检查：Hb90g／L,WBC12×1012U／L

B超示：肝右叶膈面有液性暗区,肠间隙增宽,胆、脾、胰、肾未见异常.

立位腹平片：膈下未见游离气体.

请你根据以上病史摘 要,将诊断及诊断依据,鉴别诊断,进一步检查与治疗原则写在答题纸上.

1　失血性休克

2　腹部闭合性损伤

3　肝破裂

1　右上腹外伤史,右上腹持续性疼痛,向肩背部放射

2　有腹膜刺激征和移动性浊音

3　口渴、心悸、脉搏增快、血压降低、血红蛋白低

4　腹部B超提示肝膈面损伤,腹腔内积液

三、鉴别诊断

1　单纯腹壁或胸壁损伤,未涉及腹内脏器

2　其他腹内脏器损伤：如十二指肠、结肠、脾

3　血胸

四、进一步检查

1　严密观察病情(血红蛋白等)

2　腹腔穿刺

3　必要时行CT检查

五、治疗原则

1　输血、输液,纠正休克

2　急诊开腹探查,止血、缝合肝裂口,清除腹腔积血

心电图标本的识别

标本见下图.病史：突发意识不清,面色苍白,血压测不到3分钟.

可能的诊断是：A　心房纤颤

B　心室颤动

C　心动过速

D　心动过缓

[正确答]　B

诊断依据

1　QRS-T波完全消失,

2　出现大小不等、极不匀齐的低小波.

综合笔试试题联想

生理

1　心输出量是指

A　每分钟由一侧心室所射出的血量

B　每分钟由左、右心室所射出的血量

C　每分钟由心房所射出的血量

D　心脏每搏动1次,由一侧心室所射出的血量

E　心脏每搏动1次,由左、右心室所射出的血量

[答案]A

[试题联想]

心输出量及其影响因素每搏输出量(搏出量)：一侧心室收缩1次射出的血量.每分输出量：指一侧心室每分钟射出的血量.心输出量等于搏出量×心率.

(1)搏出量的调节

前负荷是心室舒张末期容积或心室舒张末期压力.一定范围内增加前负荷,搏出量增加.

后负荷是大动脉血压.动脉血压突然升高,左心室射血过程所遇阻力增大,心室等容收缩期延长,射血期相应缩短,搏出量减少,进而导致心输出量减少.

动脉血压突然升高时,心脏泵血功能的变化是等容收缩期延长,射血期缩短,心输出量减少.

(2)心率：心率>180次／分时,由于心室充盈期缩短导致搏出量明显减少,进而导致心输出量减少.

2　心室肌细胞动作电位的主要特征是

A　0期除极迅速

B　1期复极化快

C　有缓慢的2期平台

D　有快速的3期复极化

E　有4期自动除极

答案　C

试题联想

心室肌细胞的跨膜电位及其形成机制

(1)静息电位：K+外流形成.

(2)心室肌细胞的动作电位分为5期

0期：Na+内流.

1期：K+外流.

2期：平台期,Ca2+内流和l(+外流.平台期是心室肌细胞动作电位主要特征,也是心室肌细胞有效不应期时程较长的主要原因.

3期：K+外流.

4期：静息期,膜电位基本稳定在－90mV.

心室肌有效不应期的长短主要取决于：动作电位2期的长短.

室肌细胞动作电位平台期是Ca2+内流和K+外流的综合结果.

3　自律性最高的是

A　窦房结

B　心房肌

C　房室交界

D　心室肌

E　浦肯野纤维

答案　A

试题联想

心肌的生理特性是自动节律性,传导性,兴奋性,收缩性.

试题联想

自动节律性：窦房结4期自动去极化速度最快,所以自律性最高,是心脏的正常起搏点.

传导性：房室交界传导速度缓慢(房室交界心肌细胞直径最小)；浦肯野纤维传导速度最快(浦肯野心肌细胞直径最大).妇产科

1　习惯性晚期流产最常见的原因是

A　孕卵发育异常

B　黄体功能不足

C　甲状腺功能不足

D　染色体异常

E　子宫颈内口松弛

答案　E

试题联想

①流产的定义：凡妊娠<28周、胎儿体重<1000g而终止者.

②流产的分类：分为自然流产和人工流产.自然流产占妊娠总数的10％～15％,其中早期流产>80％.

③流产的原因：a　遗传基因缺陷,是早期自然流产的最常见原因.b　母体因素,宫颈内口松弛导致胎膜早破而发生晚期自然流产.c　免疫功能异常.d　环境因素.④早期自然流产的最常见原因是遗传基因缺陷.⑤早期流产和晚期流产的界定：a　早期流产：流产发生于妊娠12周以前者；b　晚期流产：流产发生在妊娠12～28周者.

⑥什么是习惯性流产习惯性流产指连续自然流产≥3次者.

除习惯性流产外自然流产的类型还有：a　先兆流产,宫口未开；b　难免流产,宫口已开；c　不全流产,易诱发感染的流产：d　完全流产；e　稽留流产,有DIE可能的流产；f　流产合并感染.

2　先兆流产的处理不包括

A　卧床休息

B　应用

C　定期行妇科检查

D　定期行尿妊娠试验

E　胎儿死亡应及时清宫

答案　C

试题联想

①先兆流产的处理：卧床休息,禁性生活,必要时给予对胎儿危害小的镇静剂.黄体功能不足者可给予肌注.维生素E及小剂量甲状腺片(适用于甲状腺功能低下患者)也可应用.经过2周治疗,如流血停止,B型超声提示胚胎存活,可继续妊娠.若临床症状加重,B型超声发现胚胎发育不良,B－HCG持续不升或下降表明流产不可避免,应终止妊娠.

②稽留流产的处理：稽留时间过长,可能发生凝血功能障碍,导致DIC,造成严重出血.处理前,应检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩试验及试验等,并做好输血准备.

③难免流产的处理：一旦确诊,应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出.早期流产应及时行刮宫术；晚期流产时可用缩宫素10～20u+5％葡萄糖注射液500ml静滴,促进子宫收缩.

④不全流产的处理：一经确诊,应尽快行刮宫术或钳刮术.

⑤完全流产的处理：若无感染征象,不需特殊处理.

⑥习惯性流产的处理：针对病因进行治疗.卧床休息为主,补充维生素B、维生素C、维生素E等,禁止性生活,治疗期应超过以往流产发生的妊娠月份.

⑦流产感染：治疗原则为控制感染的同时,尽快清除宫内残留物.

试题联想

某孕妇,36岁,妊娠36周,自觉胎动消失1天而来院就诊.B超检查发现胎心胎动消失,确诊为死胎.正确的处理方法是

A　立即剖宫产

B　为防止产后大流血,应行凝血功能检查

C　等待自然发动宫缩

D　立即引产

E　以上都不对

答案　B

3　异位妊娠常见的着床部位是

A　卵巢

B　输卵管

C　子宫颈

D　子宫角

E　腹腔

答案　B

试题联想

①异位妊娠定义：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠,习称宫外孕.

②输卵管妊娠最多见的部位是输卵管壶腹部,约占78％.

③输卵管妊娠最常见的病因是慢性输卵管炎症.

④输卵管的分部是间质部、峡部、壶腹部和漏斗部.

⑤输卵管各部妊娠的结局：

a　流产：多见于8～12周输卵管壶腹部妊娠；b　破裂：多见于妊娠6周左右峡部妊娠：c　输卵管间质部妊娠虽少见,但后果严重,其结局几乎均为输卵管妊娠破裂.

4　输卵管妊娠破裂的原因是

A　输卵管管壁薄,缺乏蜕膜及黏膜下组织,孕卵植入受限

B　孕卵绒毛侵蚀,穿透管壁

c　孕卵死亡机化,与周围组织粘连

D　胎盘绒毛种植于腹腔脏器

E　子宫内膜蜕膜样变,无绒毛

答案　B

①输卵管妊娠最常见的原因是

A　输卵管发育异常

B　子宫内膜异位症

C　慢性输卵管炎

D　输卵管结扎手术后

E　宫内

答案E

5　患者33岁,停经35天,以突发左下腹撕裂样痛1小时就诊,现腹痛渐加重,发冷,BP80／40mmHg,P120次／分,全腹压痛、反跳痛阳性,移动浊音阳性.妇科检查：宫颈举痛,子宫稍大、软,漂浮感,双附件区压痛,左侧明显,未触及包块.对于该患者最恰当的处理方法是

A　纠正休克后手术

B　立即进行开腹探查

C　纠正休克同时手术

D　输血

E　中药活血化瘀治疗

答案C

试题联想

①异位妊娠的诊断：根据患者停经史、腹痛、检查、后穹隆饱满、宫颈举痛,应初步考虑异位妊娠的诊断.

②腹痛渐加重,发冷,移动性浊音(+),提示腹腔内出血,BP80／40mmHg,P120次／分,提示患者已经出现休克.

③输卵管妊娠的辅助检查方法：HCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法.后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法,为疑有腹腔内出血的患者首选的辅助检查方法.抽出暗红色不凝血液,说明有血腹症存在.陈旧性宫外孕时,可抽出小块或不凝固的陈旧血液.

④输卵管妊娠的治疗：输卵管妊娠破裂后最有效的止血手段是手术切除病灶,要保证手术的进行,必须补充血容量纠正休克,故应在积极输血纠正休克的同时进行手术抢救.