色素增加性皮肤病激光治疗后的护理

激光应用为许多以前难治性疾病的治疗带来了革命性的变化,越来越成为皮肤美容医学领域的一种重要的工具和治疗方法.目前在色素性皮肤病治疗中可应用的激光种类有很多.按工作物质分为固体、气体、液体、半导体激光器等,按波长范围分为紫外、红外、可见光激光器等,按激光释放能量的运转方式,可分为连续激光、半连续激光和脉冲激光,而按激光的损伤程度大致分为剥脱性、非剥脱性；而在强光技术基础上发展起来的光子嫩肤、E光治疗等一般也和非剥脱性激光归于一类.激光治疗后的护理包括治疗前准备及治疗中及治疗后的护理,适当的护理对激光治疗顺利进行、减少治疗中、治疗后的副作用及可能并发症有重要意义,具体护理方法的选择和应用主要与激光治疗后的损伤程度有关,本文对其介绍如下.

1剥脱性激光

剥脱性激光包括创伤性色素激光和剥脱性磨削激光.一类为创伤性色素激光：包括脉冲染料激光和Q开关紫翠宝石激光等,主要治疗太田痣、雀斑、褐色斑等.其治疗机制与选择性光热作用密切相关,激光可有效穿透表皮到达真皮层的色素团,然后为相应的色素颗粒吸收.色素颗粒在瞬间吸收了高的激光能量后迅速膨胀、破裂,而邻近组织不被破坏.具有疗效好,针对性强、副作用少,安全性高的优点[1].另一类为剥脱性磨削激光：包括超脉冲二氧化碳激光,铒激光等.主要适用于雀斑、色素痣、皮肤淀粉样变、瘢痕、日光性角化、汗管瘤等.它的治疗机制为：①气化消除不平整的表皮层；②激光通过热作用所引起胶原收缩的结果,使松弛的皮肤拉紧达到改善老化皮肤和修复的目的.其优点是具有很高的精确性和安全性,出血少、损伤少、手术时间短、恢复快[2].

1.1治疗前的护理：治疗前要详细询问病史,由于大部分患者病程长,且皮损位于面部.由于长时间的色素对面部美容影响极大,因此自卑感增强,而且激光治疗的次数较多,每次治疗间隔时间长,部分皮损特别深的,虽经多次治疗,也只能减轻,不能完全治愈.治疗前须向患者讲明,希望取得预期效果的预计治疗次数,向患者介绍激光治疗的特点及方法,治疗过程中的感受,治疗后治疗部位的外观变化,消除患者的紧张情绪.而婴幼儿患者家属担心激光治疗的不良反应会影响患儿的成长及发育,治疗前可向患者家属讲明治疗的效果及不良反应,让患者更好地配合治疗,只有坚持多次治疗,才能取得满意的效果,治疗前对皮损部位进行拍照并建立个人档案及签定激光治疗协议书.

1.2治疗时的护理：激光治疗时的感觉就像弹橡皮筋的感觉,大多数成年患者都可很好地耐受,但儿童治疗时都会因不适而哭闹.在治疗有毛发的部位时需剔掉毛发,治疗前先清洁皮肤.大面积的患者,采用5%EMLA外敷1～2mm厚,封包40min后擦去多余的乳膏,皮损处用75%酒精消毒.工作人员及患者均须戴防护眼镜,在医师的指导下调节激光能量,根据病变部位、年龄及色素深浅,选择合适的激光能量,一般为5.0～8.0J/m2.色素增加性皮肤疾病激光照射后出现灰白色,血管性皮肤疾病激光照射后出现紫癜,皮肤组织因在磨削激光术中被气化,需打开吸烟尘开关.治疗时手柄保持垂直状态均匀照射,每2个治疗光斑应重叠10%,大面积及婴幼儿患者治疗时先选择较低的能量照射,再根据反应增加能量,也不能无限度地根据反应增加能量,能量过小,其治疗效果不明显,能量过大则易引起皮肤改变而留下色素沉着和皮肤萎缩,甚至留下瘢痕.治疗眼睛周围皮损时,能量相对较低,并用金属眼罩高压消毒后,涂红霉素眼膏置入眼睛内,以保护眼睛角膜,大面积治疗时可让患者用耳塞听音乐,让患者放松,以减轻患者对机器蜂鸣音的恐惧,并可转移注意力,减轻疼痛[3].

1.3治疗后的护理：治疗后皮肤患处会有灼痛感,小的皮损可直接外涂金霉素眼膏,大面积治疗后,皮损处可能有散在的出血点及水肿,治疗后立即用冰袋外敷患处20min,以减轻疼痛和水肿,如治疗后创面渗出较多,则在治疗后第二天及时换药,可用盐水棉签除去创面渗出物,外涂金霉素眼膏,无菌敷料包扎,眼睛周围水肿较为明显,睑裂开大受限,眼内分泌物较多,为防止角结膜炎发生,一般需滴眼药水或涂眼膏.1周内避免沾水,并外涂金霉素眼膏3～5天,可配合生长因子喷剂,以促进愈合,1～2周结痂后自行脱落.根据病种不同,间隔1～3个月重复治疗,大面积患者在恢复期间,尽量少晒太阳,以免发生色素沉着而影响治疗效果,治疗后详细记录患者的治疗时间、能量及光斑数,以供下一次治疗作参考,患者治愈后对皮损拍照并留档,部分患者色素明显减退和色素沉着时,可拍照留档.合理的饮食、充分的休息是保证创面愈合的重要条件.一般应注意多食含维生素C、维生素A丰富的新鲜蔬菜水果及含蛋白质丰富的食物.注意卧床休息,减少户外活动,防止灰尘落入创面,预防感染.

2非剥脱性技术

非剥脱性技术包括非剥脱性激光和强光技术基础上发展起来的光子嫩肤、E光治疗等.这类技术治疗能量较小,为非侵袭性、非剥脱性作用方式,目前主要用于嫩肤除皱,对雀斑、黄褐斑、老年斑等色素增加性皮肤病也有很好的治疗作用.由于其治疗后副反应非常轻微,无色素沉着反应,在皮肤美容方面已得到越来越广泛的应用,新的技术也层出不穷.

非剥脱性激光在临床的应用已有10余年,其主要特点就是激光能量较低,无明显的创伤.为了减少在治疗过程的创伤,除了降低激光的能量,早期主要采用了动态冷却的技术,主要代表有Nlite和CoolTouch两种激光器,而最近推出的各种点阵激光则是这方面最新的进展[4].

Nlite为一种脉冲染料激光,波长585nm,脉宽350μs,输出光斑直径5mm,重复频率2Hz,主要用于去除细小皱纹,同时对光老化皮肤的色素改变也有很好的改善作用,治疗过程中没有切割、烧灼或刺痛的感觉,也不需要表面麻醉.术后基本无副作用、无色素沉着或色素减退,适合于所有类型皮肤的治疗.CoolTouch系统为波长1320nm的固体Nd：YAG激光,脉宽50ms,能量密度最高达24J/cm2,传输系统S-10光纤传输,治疗手柄为带热传感装置的TQ10,带有动态冷却（DCD）装置,光斑大小10mm.它通过TQ10冷却组件可有效保护表皮不受损伤,从而达到无损伤除皱嫩肤的效果.系统独有的热传感装置可有效感应皮肤温度以进行安全治疗.CoolTouchⅡ需渐进式的治疗,术后不会结痂,皮肤表面会有暂时性的红肿,通常在12h左右消退,可马上保养化妆,术后不会引起色素沉着.

点阵激光又称像束激光,其机理就是把激光束分解为类似于数码相机中的成百万个小方块像束,激光以柱状作用到组织而不是在整个层面,每个柱状光之间由一定的正常组织间隔开来,这样传递到皮肤表面的平均热扩散降低,从而避免可能出现的热损伤等副作用,同时促进皮肤的愈合.点阵激光在黄褐斑、老年斑、雀斑等浅表性色素增加性皮肤病的治疗方面取得了很好的疗效,由于其可有效减少治疗后色素沉着的发生率,在亚洲人种的色素性皮肤病治疗方面具有很好的应用前景.

另一类非剥脱技术则包括强脉冲光、强脉冲光+射频、激光+射频等[5].主要适用于雀斑、黄褐斑、日光性角化病、毛细血管扩张等皮肤.其作用是经过滤器过滤的宽带强光谱,波长范围560～1200nm,可有效地把对人体有害的紫外光部分过滤,并通过选择性光热作用直接作用色素、胶原色基,有效去除瑕疵,改善皮肤质地和弹性.作用机制：①特定光谱的强脉冲光能穿透皮肤,并被组织中的色素团及血管内的血红蛋白选择性吸收,在不破坏正常组织的前提下使扩张的血管、色素细胞等破坏、分解,从而达到效果；②强脉冲光产生光热作用和光化学作用,使深部的胶原纤维和弹力纤维重新排列,并恢复弹性,使面部皮肤皱纹消除或减轻、毛孔缩小,可起到使皮肤年轻化的作用.其优点：①非剥脱性,安全性高,无需休检测；②能同时改善多种皮肤问题；③可全面治疗,美容及治疗可同时兼顾.

护理：①治疗前了解患者是否具有光敏体质,需通过详细的询问病史和查体来判断,有光过敏史,还应询问史（季节、光源、时间、潜伏期）,光敏物接触史（使用化妆品、清洁剂、染料药物,职业、生活习惯等）,既往光敏史和家族史.治疗前清洁面部皮肤,去除油脂和污垢,多毛者应剃除毛发.治疗前先分析面部皮肤类型,中国肤介于Ⅲ-Ⅴ型皮肤,根据实际皮肤颜色和病变的不同选择不同的参数,恰当地选择波长、能量密度、脉宽、热弛豫时间、脉冲延长、表面冷却、光斑等参数可提高疗效.②进行全面部治疗时可先进行光斑测试,多选择耳前区进行,观察测试区的光斑反应时间多为10～20min,并根据测试光斑调整好参数,治疗时还可根据不同部位皮肤反应情况适当调整参数.一般采用脉宽2.4～6.0ms,2～3个脉冲,能量密度为24～36J/cm2.脉冲延长时间20ms.3～4周治疗一次,每5～6次为一个疗程.治疗时需密切观察患者的局部皮肤反应,通常最常见的是局部疼痛和皮肤潮红,且以有色素沉着病变部位明显,避免在同一部位高剂量、高强度的反复操作,容易造成局部形成与光子治疗头大小相符的光斑反应,表现为长条形或暗红色条斑,界限清楚,多可在30天左右消退.操作时光斑可重叠10%,保证全面部的疗效,以全面部皮肤呈粉红色为宜,如能量过高可导致皮肤呈暗红色,通常会出现术后色素沉着现象；③治疗后可及时用冷敷袋冷却至少15～30min,直到热敏感减退,也可直接用冷的营养保湿面膜敷于治疗部位15～20min,术后交待患者应避免用热水清洗面部,可用冷水柔和清洁皮肤.早晨涂抹维生素C合成霜,白天必要时可涂抹防晒霜,最好使用具有双重防护作用的防晒剂（抗UVA+UVB,SPF值>20）,注意防晒,夜间清洁皮肤后涂抹保湿修护乳或霜,禁服有光敏作用的药物如磺胺、维A酸等,可食用维生素C含量高的新鲜水果及蔬菜.

总之,激光作为治疗色素性皮肤病一个重要手段,使其在最小副作用下达到最佳的疗效始终是其未来发展的目标和方向,虽然新技术的应用是推动其发展的主要动力,但适当的护理也是取得最佳疗效中不可或缺的一环.

[参考文献]

[1]孙林潮,高天文,李荣,等.皮肤色素性病变的激光治疗[J].中国美容医学,2003,12(5):550-552.

[2]RailanD,KilmerS.Ablativetreatmentofphotoaging[J].DermatolTher,2005,18(3):227-241.

[3]JonesH.Nurse-administeredlaserindermatology[J].NursClinNorthAm,2007,42(3):393-406.

[4]KarsaiS,RaulinC.Fractionalphotothermolysis:Anewoptionfortreatingmelaa[J]Hautarzt,2008,59(2):92-100.

[5]SadickNS.Updateonnon-ablativelighttherapyforrejuvenation:areview[J].LasersSurgMed,2003,32(2):120-128.

[收稿日期]2008-03-06

编辑/李阳利