微创整形美容外科系列讲座(一)

讲座

[编者按]微创并非一门专业,也不是孤立于其他专业之外的单一学科,而是外科的一个基本观念,和无菌观念一样,贯穿于整个临床外科的实践当中.随着医学的快速发展,微创手术已被广泛应用于各类外科手术,对于整形外科领域更是大势所趋.外科理论的进步,操作技术的提高和辅助器械的更新换代促进了整形外科技术微创化的实现.微创观念的萌生与发展是现代科技和社会发展的必然.对于求美者,微创是一种人文关怀的体现,因此整形外科医师,尤其是年轻的整形外科医师,应认真培养微创观念和微创外科技术.鉴于此,我刊特邀中国医学科学院北京协和医科大学整形外科医院微创整形美容中心侯典举教授从微创整形美容外科的概念、现状、进展、手术设计、操作技巧和各类微创手术方法等方面进行全面的阐述.希望能抛砖引玉,与更多同道进行广泛、深入的交流.

微创整形美容外科系列讲座共12讲:1.微创整形美容外科概念、现状及进展,2.微创整形美容外科手术设计及操作技巧,3.微创注射美容术,4.微创除皱术,5.眼部微创手术,6.鼻微创手术,7.颊脂垫去除术,8.自体脂肪颗粒移植注射美容术,9.腋臭的微创治疗,10.光电疗法,11.瘢痕及瘢痕疙瘩的微创治疗,12.微创整形美容外科展望与思考.

侯典举,男,45岁,中国医学科学院北京协和医科大学整形外科医院微创整形美容中心主任医师,副教授,导师组成员.擅长各类整形美容手术,在微创整形美容领域有较深的造诣.发表论文30余篇,参编著作10余部,承担科研基金7项.

微创外科(minimallyinvasivesurgery,miniinvasivesurgery)的出现及在医学领域的广泛应用是最近十几年的事[1].早期微创手术是指通过腹腔镜,胸腔镜等内窥镜在人体内施行手术的一种新技术.随着科学技术的发展进步,“微创”这一概念已深入到外科手术的各种领域,但在进展过程中,早已不只局限于普通外科范畴,而被扩展至神经外科、骨科、妇产科、耳鼻喉科、眼科等,还有比较多见的如手术为了不留瘢痕,在影像引导下进行的微创手术等.因此,微创表述的主要是一种操作理念,而非特指某种技术或术式[2].我们暂且总称其为“微创术”.有的学者预言,微创术将是21世纪外科发展的主要方向之一.微创外科使21世纪的医学具有更加人性化、智能化、微创化的特点.微创外科技术是美容整形外科专科所奉行的基本原则,以其损伤小、疗效好的特点深受美容就医者的欢迎[3].本文为此主要根据国内外的资料,对近年相继提出和在临床上应用较多的微创整形美容外科手术设计及其操作技巧作一综述.

1微创整形美容外科的概念

整形美容外科手术是一柄双刃剑,它既可使人恢复功能,改变容貌,也可因手术造成创伤给患者带来损害,甚至毁容.整形美容手术伤口的愈合要求远比一般外科手术高,尤其是颜面部位的手术,受术者渴望不留瘢痕.这一要求虽不可能实现,但我们应当千方百计力求瘢痕细小,如切痕不甚明显,或隐蔽在皮纹皱褶之中[4].因此,普通整形外科学除在围绕改良手术技术的同时,还要不断地改良有关手术器械、缝合方法,借助高科技手段如影像技术、内镜、腔镜等改进摸索减小手术带来的方法.这些方面所做的努力,其基本出发点均以如何减少患者损伤、缩短康复时日为目的.“微创术”是一个广义的名词,它有着比单用内镜、腔镜、介入、小切口、近径路、显微外科、定向引导外科等更为广泛的内涵.微创术的完整概念是要求通过最小的创伤和径路,将特殊器械、物理能量或化学药剂送入人体内部,完成对病变、畸形、肿瘤等的切除、修复或重建治疗.它要求尽可能对机体产生最小的伤害,而不限于采用哪一种方式或哪一种工具.也就是说,微创术的正确概念应是一种措施,使机体处于稳定的内环境下,经过最小的手术切口及产生最轻的全身和局部炎性反应.微创术对患者引起的全身和局部损伤(不只根据切口大小)肯定要明显小于传统手术.有学者认为,21世纪影像学加微创术(含介入治疗)与传统外科学将“平起平坐,平分秋色”.整形美容外科手术如何进行微创化改造也将是一个永恒的命题.

2微创整形美容外科的发展现状

早在2600年前印度人已采用额部皮瓣再造术、意大利人采用前臂带蒂皮瓣再造术行鼻美容整形术[5-6].随着社会的进步和发展,受社会和文化因素影响,要求美容整形的人越来越多.30多年来国内整形美容外科蓬勃发展,已达到相当水平.人们已不满足于一般的面容改善和粗略的好转,多以一种更苛求的眼光审视手术效果,追求更完美的容貌个性,这对临床整形外科工作者提出了更高的要求.内窥镜技术在观察、诊断体内组织病变中的应用已有一个世纪的历史.20世纪80年代Dubois和Mouret等分别利用腹腔镜成功地行阑尾切除术和胆囊切除术,从而开始了内镜技术用于疾病治疗的历史,并逐渐辐射到临床多学科和多领域.

微创外科的发展使腔镜技术不再限于体腔,而有可能在封闭的腔隙(如颈部和腋窝)进行操作,乳腺外科是腔镜技术一个很好的应用领域.20世纪90年代初期,的腔镜微创整形使乳腺外科进入了一个微创与功能时代[7-10],美国的Vascortez等开始研究将内镜引人整形外科,成功地进行了32例内镜额眉上提术,并于1992年9月在美国整形外科会议上,首次报道了内镜在整形美容外科的应用.1996年,艾玉峰等发表了《内镜除皱术的临床应用》一文.继而,内窥镜技术从最初应用于额部除皱,逐渐扩展到全面颈整形、整形、腹部整形、移植组织的切取、皮肤扩张器置入、先天性畸形的矫正等广泛领域.内窥镜技术可通过远距离操作,具有切口小且隐蔽、创伤轻、术后恢复快、瘢痕形成少等优点,这些正符合整形外科多数手术对外形要求比较高的要求.因此内窥镜技术将同显微外科技术、颅颌面外科技术和皮肤扩张技术一样,促进整形外科进一步飞速发展.

从整形美容外科学发展的早期至今,整形医师们一直在极尽心力的考虑如何减少手术的损害,在外科历史上曾出现过多次改革.现在内镜在国内外还用于隆乳术及脂肪抽吸或充填术[11].内镜除皱术是内镜应用比较典型的范例.许多临床整形美容医师在内镜的启发下,研制了不借助内镜符合微创技术原则的微创器械,运用一些小巧的具有切割、剥离、止血、缝合等功能的器械,通过皮肤的微小切口对皮肤下层的组织进行手术操作.目前已应用于多种整形美容手术,并不乏成功之报道.

不借助内镜的微创外科技术:最常用的切剥技术、松解粘连、组织剥离,切断深层肌腱等.微创手术常用的器械有小针刀、针灸刀、用克氏针磨制的刀及利用注射针、手术刀片、眼科线状剪、牙科钩等改制的刀,其共同特点是:①创口小,微创进肤,通常最大直径只有2mm,②内镜具有切割和剥离功能,刀刃形状和方向以适合治疗为目的,③专用于剥离的器械,可通过有刃刀刺穿皮肤的通路进入深层组织剥离.

注射技术及仪器美容:注射技术及仪器美容是微创外科的重要内容.包括自体脂肪组织移植注射和人工合成材料注射(如医用胶原材料、聚丙烯酞胺水凝胶等)、激光美容术、光子美容术、电离子美容术、射频美容术、冷冻美容术等.应用十分广泛,本文不做过多讨论.凡此种种,都显示整形外科医师一直在构思如何尽可能缩小对患者的创伤.

3微创整形美容外科与一般外科关系

整形美容外科是一个医学专科,也是一门艺术.与普通外科相比:①手术目的不同:普通外科手术是以治伤、去除病变,恢复功能为手术目的的,而整形美容外科是以美容及功能改善为目的,②术者与受术者关系不同:普通外科既有相互参与关系又有主动与被动关系,如昏迷受术者全凭医生处理,而整形美容外科是相互参与关系,要充分听取受术者要求,不可仅凭单方决定,③术前设计不同:普通外科手术常有固定术式,而整形美容外科术式因人而异,切口设计十分讲究,④整形美容外科的手术器械小巧、精密,力求将对组织的损伤降到最小,比普通外科要求高,⑤普通外科手术对皮肤缝合的要求是以伤口对合好为原则,与手术疗效关系不大,而整形美容外科注重皮下、皮内及无张力缝合,尖角两侧创缘厚度或长度不等的缝合方法,及面部要求缩小针距,以达到高度对合整齐,有利愈合,减轻瘢痕痕迹[12].整形美容手术的学科特点也决定了微创甚至无创美容是整形医师毕生摸索和追求的最高境界.

4微创整形美容外科的优势

微创整形美容和普通整形美容相比是一个飞跃,是高科技手段应用于整形美容外科的结果,也是几辈整形医师不断探索的结果.微创整形美容不仅是最小手术切口或没有手术切口,更重要的是,它通过运用各种高新技术和材料以及精细的操作,使在做美容外科治疗或手术时,对正常的组织损伤最小,炎症反应最轻,肿胀、瘀血最轻,并发症最少,瘢痕最小.而且治疗时间短,患者痛苦小,术后恢复快,治疗效果好,安全性高,患者无需住院等[13].

5微创整形美容外科的手术方式

我们暂且按微创整形美容外科治疗范围把微创整形美容外科分为手术和非手术两种方式.手术微创整形美容可以在身体各个部位应用,如微创除皱术、眼部微创手术、鼻微创手术、颊脂垫去除术、腋臭的微创治疗、小切口负压脂肪抽吸等,非手术方式主要包括仪器美容和注射美容.仪器美容包括激光美容术、光子美容术、电离子美容术、射频美容术、冷冻美容术等.注射美容包括肉毒素注射美容术、玻尿酸注射美容术、胶原蛋白注射美容术、自体脂肪注射美容术、瘢痕的注射疗法等.

6微创技术在整形美容外科应用的评价及展望

21世纪的是微创外科(MIS)的时代[14].近年来国外专家对美容整形外科领域的新技术进行了探讨评价[15],在微创技术方面着重讨论了内镜的使用,总结了内镜技术在面部美容手术中的意义.程金龙撰写的《微创美容外科手术技巧》中说:“微创美容外科只是美容外科的发展和延伸,只是美容外科的一部分.它代表了美容外科的发展方向,但在临床上,它不能完全取代,也不可能取代美容外科.”

目前,微创术已由早期传统的内镜、腔镜技术逐渐进展到由影像学、信息科学、遥控技术等高新技术组合的机器人辅助微创术.欧美已出现“单人外科”.我国由机器人对脑肿瘤注射药物已获成功.预计在不远的将来,微创美容外科将会更快的发展,甚至成为一个独立的医学学科分支.

[参考文献]

[1]高尚志.微创术的现状和进展[J].中华实验外科杂志,2002,5:197.

[2]高力.Miccoli内镜术式与甲状腺手术操作的微创化[J].中华外科杂志,2006,44(1):10.

[3]陈文奇.微创技术在整形美容外科的应用[J].中华医学美学美容杂志,2006,12(1):60-62.

[4]鲁开化.常用美容手术及并发症修复[M].上海:第二军医大学出版社,2005:7.

[5]山慈明.法国医院手术室提高使用效率的方法[J].中华护理杂志,2006,12(4):l147.

[6]欧阳学平.明晰我国医疗美容纠纷中的几个问题[J].中国美容医学,2005,14(4):495-497.

[7]骆成玉.乳腺疾病的微创和功能治疗[J].实用临床医药杂志,2003,7:425-429.

[8]RattnerDW.Beyondthelaparoscope:minimallyinvasivesurgeryinthenewmillennium[J].Surgery,1999,125:19-22.

[9]VillafaneO,GarciaTE,TaggartI.Endoscopictransaxillarysubglandularbreastaugmentationusingsiliconegeltexturedimplants[J].AestheticPlastSurg,2000,24:212-215.

[10]PomelC,MissanaMC,AtallahD,etal.Endoscopicmuscularlatissimusdorsiflapharvestingforimmediatebreastreconstructionafterskinsparingmastectomy[J].EurJSurgOncol,2003,29:127-131.

[11]董立鹏,薛春玲,李荣强,等.内镜辅助脂肪抽吸36例[J].中华整形外科杂志,2002,18:345.

[12]董昌林,方彰林.美容整形外科彩谱[M].北京:北京出版社,1992:3.

[13]程金龙,丁芷林.微创美容外科手术技巧[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2005:11-14.

[14]杨东元,保阪善昭,高建华.中华医学美学美容杂志,2001,10(5):277.

[15]ThomasA,HamM.Theeffectofnewtechnologyonplasticsurger[J].ArchSurg,1999,134:1178-1183.

[收稿日期]2009-10-30

编辑/何志斌