PICC的护理

[关 键 词]PICC,护理

[中图分类号]R473[文献标识码]A[文章编号]1005-0515（2010）-11-163-02

化疗是肿瘤患者常用的治疗方法之一.由于化疗药物的毒副作用,患者常承受渗漏性损伤及静脉炎的痛苦,而血管的破坏,往往会影响患者下一个周期的治疗.因此,建立一条好的静脉通道,不仅可以减少患者因反复穿刺而带来的痛苦,更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激,保证化疗过程顺利地完成.外周静脉置入中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插入导管,其尖端定位于上腔静脉的方法.PICC在直观下进行操作,程序简单易掌握,置管成功率高,并发症少,无严重并发症.另外,导管易固定,不易滑脱,不限制患者臂部活动,在床旁即可进行.采用PICC可保护上肢血管网,避免反复穿刺外周静脉给患者带来的痛苦,减轻化疗对外周静脉的破坏.

1方法

1.1用物准备选用美国BD公司或德国Braun公司生产的PICC穿刺包一套,导管型号为4Fr～5Fr型,根据患者的具体情况,选择合适型号的导管.可来福无针密闭输液接头1个,无菌手套2副,0.9%氯化钠注射液10ml数支,根据穿刺包不同,可备止血带、碘伏、酒精、棉签、皮尺、20ml注射器、3L粘贴伤口敷料、脱敏胶布.

1.2患者准备平卧位,手臂外展呈90°.

1.3选择静脉,确定穿刺点首选贵要静脉,因其直、短且静脉瓣少,其次为肘正中静脉、头静脉.左侧的静脉路径较长、较弯曲,插管时难度较大且容易损伤血管内膜,增加并发症的发生率,故插管最好选择右侧.最佳穿刺点为肘窝下两横指处,穿刺点过高可能损伤神经及淋巴系统,且给日常生活带来不便；穿刺点过低则血管相对较细,易引起血流障碍和机械性静脉炎等并发症.

1.4置管用传统的“横L行”外测量法及用“一字行”外测量法,测量出所需导管的长度.打开PICC包,戴无菌手套,据测量的尺寸修正导管的长度,用0.9%氯化钠注射液预冲导管并湿化导丝.按照无菌操作原则消毒穿刺点,范围10cm×10cm,扎止血带,换无菌手套,铺无菌巾,以15°～30°角进针穿刺静脉,见回血后压低角度,再进针1～2mm,保持针的位置并向前推进插管鞘,使其进入血管,隔无菌巾松止血带,轻压穿刺点上方止血,撤出穿刺针芯,将导管插入插管鞘,缓慢推进至所测量长度,从静脉内撤出插管鞘,离开入点撕开.缓慢将支持导丝撤出,抽吸至回血,接着用0.9%氯化钠注射液冲洗,妥善固定导管.接上可来福无针密闭输液接头.通过X线确定导管尖端位置,正确后接输液装置输液.

1.5置管后记录穿刺者姓名及PICC放置日期、PICC类型、导管型号、导管尖端位置、插入长度及外露长度、所穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺利、固定情况.

2护理

2.1置管前护理PICC是新开展的技术,患者不了解其作用及意义,易产生恐惧心理,不愿意应用.插管前向患者详细讲解化疗毒副作用及应用PICC的好处：肿瘤患者需长期化疗,化疗药物因其化学性、酸碱度及高浓度等引起毛细血管通透性增高,致使药物外渗,易造成血管皮肤损伤而引起剧烈疼痛,反复多次的静脉穿刺及化疗药物毒副作用的损伤,给再次穿刺及一次穿刺成功带来困难.使用PICC置管后,化疗药物通过导管进入血管后,被迅速稀释,从而有效地保护了上肢血管网,解除了药物对外周血管的损伤,减少化疗性静脉炎的发生,利于全程静脉化疗.向患者及家属说明置管的优势、可能发生的并发症及费用情况,患者均同意置管并签署置管同意书.

2.2置管中的护理(1)置管过程中注意保暖,当导管进入肩部时,让患者头部转向穿刺侧,下颌靠肩以防止导管进入颈内静脉.(2)送导管困难,可稍拉回导管,轻微调整穿刺针再送管,或边推0.9%氯化钠注射液边送管,遇阻力不可强行送管,嘱患者适当调整体位,使上肢与躯干垂直,或稍作停顿后再送管,如果不行则改以对侧静脉置入.

2.3置管后护理

2.3.1敷料的选择及更换1992年,Hoffmen研究认为,棉质敷贴优于透明敷贴.故一般选用无菌纱布或3L粘贴伤口敷料.导管置入第1个24h必须更换敷料,以后视季节每周更换2次或每日更换1次,出汗多及弄湿敷料后需及时更换.

2.3.2冲管及封管在常规输液结束后,用10～20ml0.9%氯化钠注射液采用脉冲方式注入,剩余最后1ml液体时,一次性注入,边推注活塞边撤注射器,以达到正压封管.治疗间歇期间应每日或隔日用0.9%氯化钠注射液冲管1次.

2.3.3导管留置时间PICC留置时间的长短对需长期化疗的患者来说十分重要.在留置期间无并发症,不影响置管,可延长时间,不必换管或拔管.

2.3.4防导管的脱出对导管插入深度进行记录,常观察有无脱出现象,并每天交接班；给患者做护理及治疗时,避免牵拉导管,嘱咐患者勿做剧烈的手臂运动,以防止导管脱出；儿童患者应嘱咐不要玩弄PICC体外部分,以免损伤导管或把导管拉出体外.

2.4常见并发症的预防及处理

2.4.1穿刺点出血置管中,导管送入预定长度拔出插管鞘时,应立即在局部按压止血,按压时间根据患者的凝血情况而定.止血后,在针眼上面放一块纱布以吸收渗血,次日更换敷料.置管后1～2天有少量渗血为正常现象,需及时更换敷料.如出血较多,嘱患者屈肘10～20min或加压包扎,必要时用云南白药局部外敷.

2.4.2感染穿刺前需严格消毒穿刺部位,穿刺过程中严格无菌操作,穿刺后局部的血迹用0.9%氯化钠注射液清洗干净,并用2%碘伏消毒.连接输液及推注药物时均应严格无菌操作,输液环路每24h更换,可来福无针密闭输液接头每周更换1次.更换敷料时需注意导管周围皮肤的消毒,顺到逆时针消毒法能够有效地清除汗毛孔周围的细菌,保持导管周围皮肤的无菌环境,可减少细菌污染.必要时穿刺导管周围外涂百多邦软膏,可有效预防感染的发生.患者出现不明原因的寒战、发热、局部发红、肿胀、化脓等,应拔出导管行导管尖端细菌培养,局部给予换药.

2.4.3导管堵塞护理人员需掌握正确的封管技术,正确的封管可防止血液进入管腔内,致使血液凝固而发生堵管.输血、血浆、脂肪乳剂等可使导管堵塞的可能性增加,输液完毕用0.9%氯化钠注射液冲管；不要经导管采血检验.一旦发生导管堵塞,不可强行推注液体,否则有导管破裂或导致栓塞的危险.先检查导管夹是否关闭,导管是否打折,排除以上原因后,若为不完全堵塞,用0.9%氯化钠注射液反复抽吸或冲洗导管,可获通管.经以上方法处理仍不通畅时,可用含20～50u/ml的肝素钠液10ml的注射器抽吸,然后放松,借助负压,使液体充满管腔,边抽边推,如此反复数次,导管可再通.我科有2例发生堵塞,经以上方法处理后导管通畅.

2.4.4静脉炎行PICC后,由于血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激,加之患者紧张致使血管收缩痉挛,易造成上肢肿胀、疼痛、静脉炎.为减少静脉炎的发生,选择导管的型号与血管的管径相适宜,穿刺动作要轻柔,可减少对血管的机械性刺激和损伤血管内膜.输入刺激性较强的化疗药物,易引起化学性静脉炎,输注前应确保导管尖端在上腔静脉内.发生静脉炎后,抬高患肢,局部湿热敷,每日4次,每次20～30min,3天内症状未能缓解,应考虑拔管.拔管后,应继续给予湿热敷,并停止从此部位输注液体.

2.5出院带管及拔管的护理

2.5.1出院带管的护理指导出院前详细告知患者及家属导管留在体外的长度、封管及更换敷料的日期、更换敷料的操作指导等.交代注意事项：置管上肢不要做剧烈运动,应避免提过重物品或做引体向上等持重锻炼,避免游泳等会浸泡到无菌区的活动,淋浴前用塑料保鲜膜包住置管的肢体缠绕2～3圈,上下边缘用胶布贴紧或用宽的松紧带缠住,避免与水直接接触,淋浴后检查敷料,若有浸湿,及时更换敷料.避免盆浴、泡浴等.保持敷料清洁干燥,每周更换1～2次,可来福无针密闭输液接头每周更换1次,敷料外套上松紧适宜且有弹力的织品,可有效地避免导管脱出.注意观察针眼周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛、渗出等,如有异常及时与主管护士联系或到当地医院请专业护士处理.

2.5.2拔管的护理当治疗结束或出现并发症时,应及时拔管.操作前向患者讲述拔管过程,以缓解患者的紧张心理.患者取仰卧位,外展穿刺侧上肢,嘱患者做深呼气动作,缓慢拔出导管,如感觉有阻力,停止拔管,热敷20～30min再继续拔管,拔管后检查导管是否完整.按压穿刺点不少于5min,并用无菌纱布覆盖穿刺点24h.嘱患者拔管后24h内尽量减少穿刺肢体活动,以防止出血.

PICC置管化疗,减轻了患者因反复穿刺造成的痛苦,很大程度上减少了因长期化疗引起的静脉炎、化疗药物外渗造成的组织损伤或坏死,并能始终保持静脉通畅,有利于化疗周期的完成.从而提高了肿瘤患者的生存质量.