关于妇科盆腔手术麻醉风险的讨

[摘 要]麻醉和手术引起的应激反应会对机体造成一定的损害,尤其对一些有重要脏器病变的患者,强烈的应激反应更是增加了麻醉和手术的风险.

[关 键 词]麻醉,手术；风险

[中图分类号]R782.05+4[文献标识码]A[文章编号]1005-0515（2011）-04-128-01

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2010年4～5月择期行妇科盆腔手术患者45例,美国麻醉医师协会分级:Ⅰ～Ⅱ级,均无高血压和糖尿病病史,未用过激素类药物.45例患者随机分为腰硬联合麻醉组(A组)、全麻组(B组)、全麻复合硬膜外阻滞组(C组),3组患者年龄、体质量、手术时间及手术种类等方面的差异均无统计学意义(P>0.05).

1.2麻醉方法

均术前肌内注射钠0.1g,阿托品0.5mg.A组:选L2～3或L3～4间隙,穿刺成功后,蛛网膜下腔注入0.5%重比重布比卡因8～12mg,注药时间30s,后置硬膜外管15min后,平面未达T8水平者,从硬膜外管分次追加2%利多卡因(6.6±1.2)mL.B组:入室后开放静脉,液体为复方氯化钠,全麻诱导采用0.1mg/kg、2μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、丙泊酚2mg/kg静脉滴注,气管插管后行机械通气,设置潮气量8mL/kg,呼吸12次/min,吸呼比为1∶2.C组:麻醉诱导前选择T12～L1或L1～2行硬膜外穿刺置管,注入2%利多卡因3mL,待有平面后进行全麻诱导,方法同B组,以后每间隔60min,从硬外管追加0.375%甲磺酸罗哌卡因7～8mL.

麻醉维持:A组于切皮前静脉滴注哌替啶50mg,2.5mg,术中牵拉子宫出现明显不适时追加1次,每隔30～45min硬膜外导管各追加局麻药4mL,常规鼻导管给氧.B组间断静脉滴注、维库溴铵,吸入异氟烷,吸入浓度为2.0%～2.5%.C组酌情减量应用B组药物.

2结果

2.1患者各时间点MAP、心率的水平

3组患者T0时MAP、心率间差异无统计学意义(P>0.05).C组各时间点平均动脉血压、心率平稳,差异无统计学意义(P>0.05).与T0时相比,B组T1时MAP明显升高(P<0.05),T3时升高最显著(P<0.01),B组T1时心率升高明显(P<0.01),A组T1、T3时MAP、心率明显下降(P<0.05).与B组相比,T3时A组、C组MAP、心率显著降低(P<0.01)

2.2患者各时间点血清COR、血糖的变化

3组患者T0时COR和血糖水平间差异无统计学意义(P>0.05),术中COR和血糖值均明显增高.B组患者COR和血糖在T2、T3、T4时间点明显高于C组(P<0.05),组和C组COR各时间点相比无显著性差异(P>0.05)而T3、T4时间点A组血糖高于C组(P<0.05)

2.3患者不同时间点血清肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺水平的变化

3组患者T0时肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺水平差异均无统计学意义(P>0.05),术中均有不同程度的升高,B组升高最明显,与T0时相比,差异均有统计学意义(P<0.01).术中A组和C组肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺均低于B组(P<0.01).与A组相比,C组去甲肾上腺素在T2和T4时间点较低(P<0.05)

3讨论

手术创伤可引起机体发生应激反应,其中交感-肾上腺髓质系统尤为活跃,引起儿茶酚胺、高血糖素和皮质醇等增加,表现为血压升高和心率增快,血糖升高.血糖的变化是反映机体应激状态的一个重要指标,全麻组切开腹膜后各时间点血糖显著高于麻醉前,并且与其他两组相比差异显著,说明全麻组因疼痛刺激引起了较强烈的应激反应,而椎管内阻滞因不良刺激的主要传入途径被阻断,机体的应激反应相对轻微,腰硬联合组和全麻复合硬膜外阻滞组的血糖波动不大,说明这两种麻醉方法可以有效地抑制麻醉和手术引起的机体应激反应.分析原因,腰硬联合麻醉可能较完善地阻滞了脊神经,阻止了伤害性刺激的大量传入,故而术中血糖基本保持不变,全麻复合硬膜外阻滞组则因为硬膜外阻滞阻止了伤害性刺激的传入,在很大程度上也减少了刺激的传入,且经次要途径传入的有害刺激在中枢被全麻抑制因而达到了内分泌的相对稳定.皮质醇是反映机体应激反应的一个敏感的指标,体内不良因素的刺激均可引起肾上腺皮质激素的分泌,而且与手术刺激的大小、持续时间相关.

本研究表明,皮质醇在切开腹膜时、手术最大刺激时全麻组明显高于全麻复合硬膜外阻滞组,提示全麻复合硬膜外阻滞则可抑制肾上腺皮质的功能,减少手术刺激引起的皮质激素分泌增加.儿茶酚胺是调节和维持心血管功能的重要激素,是反映机体应激反应的另一个重要指标,且与血流动力学的变化有明显的相关性.全麻组的血压、心率于麻醉后各时间点显著升高,而全麻复合硬膜外阻滞组的血压、心率基本维持在麻醉前水平,腰硬联合麻醉组则有一定程度的下降,分析原因为椎管内麻醉因交感阻滞导致血压降低,更主要的是抑制了伤害性刺激的大量传入,机体应激反应相对低下,使得术中血压、心率维持在一个较低的水平.