一例小儿视网膜母细胞瘤的个案护理

【摘 要】视网膜母细膜瘤(Ritinoblastoma)的是一种起源于视网膜胚胎性核层细胞的恶性肿瘤,易发生转移,危及生命.视网膜母细膜瘤以婴幼儿占大多数,多发生于5岁以下的儿童,偶见于成人.确切原因不明,6%为常染色体显性遗传,94%为散发病例.其中25%为遗传突变.常见的首发症状是“白瞳症”,瞳孔区有白色反光,俗称“猫眼”[1].2009年1月,我院收治1例视网膜母细胞瘤的患儿,由于发现早通过手术治疗并取得良好的术后效果,现将护理体会总结如下：

【关 键 词】视网膜母细膜瘤；恶性肿瘤；白瞳症；护理体会；义眼片

【中图分类号】R6342【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)01-0090-02

1病情摘 要

患儿,男性,1岁,因发现右眼白瞳孔半月来就诊,诊断:视网膜母细膜瘤,而收入院作进一步治疗,体查：T：36.8℃,P：96次/分,R：20次/分,余未见异常.专科检查：右眼视力多次检查：当遮盖左眼时患儿会双手乱抓东西,同时用电筒光照射患儿右眼,患儿右眼对电筒的光无反应,右眼视力检查显示：黑.左眼视力检查：当遮盖右眼时患儿双手不会乱抓,同时用电筒光照射患儿左眼,患儿左眼会追随电筒光,并伸手拿电筒.右眼眼压：指测Tn；球结膜不充血,角膜透明,前房深浅正常,虹膜纹理清,瞳孔区有白色反光,瞳孔圆,约3mm.对光反射存在,晶体无混浊,眼底难窥进.左眼眼压：指测Tn；球结膜不充血,角膜透明,前房深浅正常,虹膜纹理清,瞳孔圆,约3mm.对光反射存在,晶体无混浊,眼底难窥清.B超检查示右眼球内肿瘤,左眼正常；MRI检查后考虑为右眼视网膜母细胞瘤,左眼无异常发现.结合患儿临床表现确诊为右眼视网膜母细胞瘤（眼内生长期）.经会诊后送手术室在经喉插管全麻下行“右眼眼球摘除术+义眼座植入术”,眼球上残留视神经约3mm,植入18mm珊瑚义眼座于肌锥腔,术程顺利.右眼眼球送病理分四部分检查：球后筋膜1：灰红组织一粒,约0.2cm；球后筋膜2：灰红组织一粒,约0.2cm；视神经：灰红组织一粒,约0.3cm；眼球：左右径2cm,前后径1.5cm,切面灰白,质脆.诊断为右眼球视网膜母细胞瘤,未浸润至眼球外,视神经及球后筋膜组织未见肿瘤累及.

2护理

2.1手术前的护理:

2.1.1保持病房的整洁和安静,以利患儿休息,在入院时同患儿及其家属进行详细的健康宣教,与患儿建立良好的护患关系,多与患儿交流,适当的奖励和心理辅导,如组织一点文娱活动、讲故事等,以取得患儿及其家属的信任,消除患儿的陌生感和恐惧感,以利于患儿配合各种的治疗.

2.1.2注意保暖,预防感冒,必须密切观察有无呼吸道感染如咳嗽、流涕、鼻塞等现象,以防影响到术中全麻的操作.患儿术前因禁食而饥饿,精神紧张且伴恐惧,术中全麻患儿全身放松,患儿会感觉冷,注意控制室内温度,可适当开暖气,保持室内温度在22~24℃,患儿不能穿紧身的衣服,不能戴项链或手链.

2.1.3根据医嘱完善各种相关的辅助检查,如眼部B超、MRI或CT、肝肾功能、心电图等,术前建立静脉通道,选用24号留置针,并给予夹板或绷带固定,以保持静脉通畅,方便术前用药进入手术室.病人入手术室前,检查并核对病人术前禁饮食、用药情况.

2.2术中护理：

2.2.1手术室控制好温湿度,备好麻醉用品,包括麻醉插管盘、麻醉药品、急救药品、麻醉机等.协助麻醉师检查麻醉机、氧气及吸氧用管,备好吸引器及吸痰用物.吸引器应处在良好备用状态.接心电监护机,密切观察生命体征,患儿入室前由家人陪同,减少患儿恐惧感,患儿平卧平车上头侧向一边,入手室前在麻醉师的诱导麻醉下,麻醉诱导时,护士应与麻醉师密切配合,保护患儿,防止麻醉意外,让患儿处于昏睡的状态下送入手术室,减轻患儿术后的心理阴影.

2.2.2体位的摆放:患儿年龄小,再加上手术时间长,体位的摆放很重要.既要保证呼吸道的通畅,又要注意循环系统的功能还要充分暴露术眼.不论何种体位都要使患儿舒适,应用约束带固定患儿肢体,骨突、关节外用软垫垫好,四肢用绷带固定,以免肢体受压影响手术进行.同时也要注意肢体的供血情况,若出现肢体发绀,应放松包扎的部位.

2.2.3手术所需物品准备好,配合手术医生进行手术治疗,术中根据手术步骤进行密切的配合,保证手术顺利进行,术毕术眼涂眼膏绷带加压包扎,以防术眼出血.术中操作注意消毒隔离,做好防护措施,用完物品要严格用1：2000的氯消净浸泡液浸泡所用器械,一次性物品未用完丢掉送医疗垃圾处理站处理,器械经高压消毒二次后才可再用.以防肿瘤细胞污染和扩散.

2.3术后护理:

2.3.1术后患儿安返病房休息,若麻醉未清醒的,注意保持呼吸道通畅,防止呕吐物误吸,根椐患儿的情况低流量吸氧,注意控制氧气流速,以防氧浓度过高.

2.3.2患儿术后绷带加压包扎术眼48小时,清醒后患儿会哭闹,注意技巧哄小孩,防止眼泪水湿润包扎纱块和绷带导致术眼污染.

2.3.3注意观察术眼情况,如有出血、疼痛或患眼分泌物增多、刺激性症状明显加重要、发热等要及时告诉医生作处理.

2.3.4患儿手术后6到8周眼结膜没有异常改变的,可安装义眼片.家属在安装义眼片前要清洗手部,依照医生的方法轻放入结膜囊,避免用力太大损伤结膜囊,并定时滴抗生素眼水,保持结膜囊清洁,义眼片取出后,需用清水清洗干净后再放入结膜囊内.患儿的家属要严格掌握义眼片的安装和清洁方法,并注意自身的保护.

2.4讨论:

2.4.1视网膜细胞瘤是一种小儿恶性肿瘤,预后很差,肿瘤轻重程度及诊断迟早和治疗措施合理有重要的关系,根椐有关文献报道,一侧患者,5年存活率为50%,双侧者如行一侧摘除,另眼行其它治疗,5年存活率为35%[1].出院后都应定期复查：3天或1周、2周、3周、1个月、2个月、3个月、半年、一年等复诊一次,密切观察健眼的情况如出现不明原因的白瞳孔、视力下降、斜视、眼球震颤、眼痛等不适症状随时就诊.定期作眼部检查和影像学检查,了解肿瘤是否有转移的迹象,以便合理采取治疗方法如放射治疗、冷冻治疗、光凝治疗或化学疗法等.并坚持随诊5年以上.

2.4.2患儿眼球正处于生长发肓阶段,体格心智均未发肓成熟,注重患儿的心理治疗,由于眼球摘除容易引起其它同龄小儿的歧视,导致患儿自卑的心理,在患儿外出或同其实小朋友玩时注意带义眼片,建议家属适当作一点正确指引和心理辅导,应经常鼓励关怀患儿,不要打击、冷漠和训斥,要热情扶持耐心诱导.使他们感到温暖和高兴,更应该百般鼓励,耐心地向其解释,以便让患儿尽快度过心理郁闷期,让患儿调整好心态重建信心,正确对待义眼片的使用方法.

2．4．3Ritinoblastoma的治疗从过去的以眼球摘除为主逐步被综合治疗所取代.积极地化学减容联合手术及局部治疗可以大幅度地提高Ritinoblastoma的控制率,从而降低患儿的致残率及死亡率,最大限度地挽救了患儿的眼球乃致视力,患儿生活质量得以明显提高.