漫启膈散

启膈散,出自清代医家程钟龄（国彭）所著之《医学心悟》一书.原方是为治疗“噎膈”所设.噎即噎塞、哽噎,食物下咽困难；膈是格拒,指饮食不下,或下咽后又吐出.噎有时可单独出现,但又往往是膈的前驱表现,故临床常常噎膈并称.噎膈的病机比较复杂,主要与情志抑郁、平素嗜酒、久病年老等因素有关.情志内伤,可致肝气疏泄失常,气滞血瘀或气郁化火伤阴；酒食不节,则脾运失常,水湿聚而生痰；年老久病则肾虚,肾阴虚不能上行濡养咽部.总之,噎膈的病位在食道,属胃所主.而病变的机理与肝、脾、肾三脏有关,因三脏的经络均与食道相连,故三脏功能失常,可致痰、气、瘀阻塞食道,胃气不能通降,津液干涸失润而成噎膈.《医学心悟》说：“凡噎膈,不出胃脘干槁四字.”

噎膈在临床的表现有轻重之别.轻者,主要为胸骨后不适,自感烧灼或疼痛,吞咽食物时有滞留感或梗阻感,情志舒畅可稍轻,情志抑郁则加重,嗳气呃逆,口干咽燥；重者吞咽困难日渐加重,持续不已,食物咽下梗阻即吐,吐物为黏液或白色黏痰,严重时胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛,逐渐消瘦.

启膈散具有润燥降气,开郁化痰的作用,所针对的是噎膈轻症患者.该方的药物组成：“沙参三钱（15克）,丹参三钱（6克）,茯苓一钱（6克）,川贝母一钱五分（9克）,郁金五分（6克）,砂仁壳四分（3克）,荷叶蒂两个,杵头糠五分（一撮）,水煎服.”（括号中的剂量是汤剂用量）

《医学心悟》说：“噎膈,燥证也,宜润.”故方中用沙参滋阴润燥而清肺胃；川贝母甘苦微寒,润肺化痰、泄热散结.合为君药.茯苓甘淡,甘能补脾和中,淡能渗湿化痰；砂仁壳气味清淡,行气开胃、醒脾消食；郁金辛苦性寒,芳香宣达,为血中之气药,故能行气解郁、破瘀凉血,且能清心解郁；丹参味苦微寒,入心、肝二经,有活血祛瘀、清心除烦之效.以上诸药共奏利气开郁、活血化痰之功.合为臣药.荷叶蒂苦平,用以醒脾和胃,宣发脾胃之气；杵头糠甘辛性平,开胃下气、消磨积块,《名医别录》谓能“主卒噎”.“卒噎”即暴噎,噎膈初期之谓.二药共为佐使.

按：本方用荷叶蒂、杵头糠是其特色,不可或缺.荷叶蒂,是指从叶柄的基部剪去叶片.其作用与荷叶同,但“其味厚于他处”（《本经逢源》）.杵头糠,即米皮糠.是粳米的种皮.《圣惠方》仅用此一味,蜜丸含化,治疗膈气噎塞.现代有从稻梗、壳或糠麸中提得一种抗癌物质,对移植的小鼠艾氏腹水癌及肉瘤-180有效的报道.

又,启膈散方后注云：“虚者加人参；若兼血结,加桃仁、红花,或另以生韭汁饮之；若兼痰结,加广橘红；若兼食结,加卜子、麦芽、山楂.”可作临床参考.

需要说明的是,噎膈是以症状命名的疾病,虽然与西医的食道癌有相似之处,但两者不能等同.噎膈的范围较广,还包括了贲门痉挛、食道狭窄、食道炎等疾病.食道癌是以病理命名的,就其症状表现而言,属于噎膈病的范畴.此外,噎膈与梅核气均有咽中梗塞不舒的感觉,但前者为有形之物阻塞,故吞咽困难；后者为气逆痰阻,属无形之气,故无吞咽困难、饮食不下的症状.兹举病例一则如下：

张某,男,52岁.两年来,胸膈痞满,胃脘隐痛,空腹尤甚,食后则缓,但食入即吐,并见口干咽燥,晨起口苦,舌质偏红、苔白,脉弦细.某院曾诊为“幽门梗阻”.经中西医治疗未见好转.原有胃痛史.

肝主疏泄,胃主和降,肝气横逆,胃气不降,食停胃脘,故食入即吐、胃脘疼痛；气结日久,津液不能上承,故口干咽燥；气结则痰生,阻塞胸膈,故胸膈痞满；舌红、脉弦细者,肝郁化火,胃阴不足之象也.

治宜泄肝解郁、滋阴润燥、降逆下气之法.启膈散合金铃子散加白芍：沙参、丹参、茯苓、白芍各15克,砂仁（后下）6克,郁金、川贝、川楝、元胡各12克,荷叶蒂2个,杵头糠一撮,水煎服.

服药4剂,诸症略有缓解.知方对症.但缺荷叶蒂、杵头糠二药.嘱原方配齐二药后再服4剂,诸症状明显好转.原方继进15剂后,食入即吐、胃痛诸症已除.（摘自《古方今释》）

歌诀：

启膈散用沙丹参,

川贝荷蒂苓郁金；

杵头糠并砂仁壳,

津槁噎膈法堪遵.