外伤骨折的医学影像诊断

【摘 要】在常规检查方法中,以X平片检查方法为主,但是X平片检查中隐性骨折很难发现、容易漏诊,最后要确诊就得以CT、MRI加以补充,这样就可以早期给患者明确诊断.

【关 键 词】粉碎；重叠；水肿

小议外伤骨折的医学影像诊断

目前平片、CT、磁共振成像（MRI）和骨扫描为诊断骨骼系统疾病的常用检查方法,它们各有优缺点,互相补充[1].平片的缺点是软组织对比差,只能根据间接征象推测,另外就是结构重叠问题,对头颅、脊柱、骨盆等病变显示不如CT.对微小骨折或损伤,对骨髓内的隐匿性骨折和生长性骨折,X线和CT检查很难发现,而MRI能早期发现,且对X线平片未能检出的没有移位或成角的骨折特别有用.外伤患者作医学影像检查的目的主要是明确有无骨折,为临床提供治疗依据.如果骨折漏诊,那可能会给临床治疗带来严重后果,也可能使外伤患者的纠纷更加复杂化.X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值,凡疑为骨折者应常规进行X线拍片检查,必要时复查或进一步做CT和MRI检查,可有效防止骨折的漏诊.随机抽取100份外伤患者的X线片,并调阅其CT和MRI片,现综合分析报告如下.

1资料与方法

1.1一般资料：随机抽取2008年及2010年100份外伤患者的X线片及CT和MRI片,年龄3~81岁,大部分为中青年患者.交通事故外伤患者较多,还有一部分因打架其他原因所致的外伤.

1.2主要临床症状：全部患者都有明确的外伤史,不同程度的局部疼痛、压痛、肿胀、淤斑、畸形、功能障碍、肢体异常活动和骨折断端的摩擦音,少数患者呈现休克.

1.3影像表现：100份外伤患者的X线片,大部分骨关节正常,存在骨折漏诊的X线片都有各种各样明显或不明显的X线征提示骨折确实或可能存在.对骨皮质皱折、成角、凹陷、裂痕,松质骨骨小梁中断、扭曲或嵌插及儿童骨骺分离时骨骺的明显或不明显移位,干骺端少许骨折片及头颅、躯干及四肢长骨骨端相对不规则且重叠多的部位的X线片,片质欠佳,中心线不是对准骨折部位时,骨折X线征均不明显或未能显示,而CT和MRI片对上述骨折征较敏感,特别是MRI片能发现隐性骨折.

2结果

100份X线片中最后确诊存在骨折的有45份.其中第1次平片确诊有骨折的40份,复查X线片确诊有骨折的10份,经过CT进一步检查确诊有骨折的2份,最后经MRI检查确诊有骨折的1份.1份X线片提示存在极可疑骨折的患者既无X线片复查片,也无CT及MRI进一步检查,未能得到进一步证实.外伤骨折患者X线首次平片漏诊率高,特别是头颅、躯干及四肢长骨骨端相对不规则且重叠多的部位.

3讨论

骨折是指骨的完整性或连续性的折裂或粉碎.翻阅2008年及2010年100份外伤患者的X线片发现头颅、躯干及四肢长骨骨端相对不规则且重叠多的部位的骨折容易漏诊,且以片质不佳,骨折线不明显的骨折漏诊多,进一步复查或作CT及MRI检查,可有效防止骨折的漏诊.笔者认为X线首次平片骨折漏诊主要是骨折线在平片上有时难以发现,特别是投影体位不适时.加之,主观上又不耐心全面细致地观察整张X线片,骨折就容易遗漏.平片的分辨力最高,但组织对比度差,它的主要缺点是很难区分软组织.另外平片是平面投影,所成的影像是在视野内所有结构的重迭像,对头颅、脊柱、骨盆部位显示重叠[1].这些部位形成的X线解剖就相对较复杂,有些投照时不靠片的骨骼影像容易失真.如无明显移位,片质不是很好或体位对骨折线的暴露又不是很适合时,就容易造成这些部位观察不佳,骨折线也难以发现,骨折就容易漏诊.上述复查X线片确诊骨折的有5份,就说明了这个结论的正确性.而CT为横断面扫描,解决了结构重叠问题,对于头颅、脊柱、骨盆、胸部及四肢大关节的损伤,CT能发现X线平片难以显示的骨折线、骨碎片和软组织出血、水肿[1].上述100份X线片经CT确诊有骨折2份.其中1份为胸部左第7肋骨折,无移位；1份为右膝胫骨髁间隆突小块骨折,平片未能发现（因临床申请投照部位为右小腿中上段,投照时X线中心线肯定不是对准右膝）,因右膝肿胀明显才进一步做CT检查；1份为第2腰椎左侧椎断裂,平片未能显示,进一步做CT检查才确诊.隐性骨折,亦称骨挫伤,为骨小梁微骨折,骨髓内沿折线出血,X线照片不能显示骨折线.隐性骨折多发生于松质骨内,骨折后2~3周X线片或CT扫描有时可见骨折裂缝.MRI可明确骨折线,T1加权像为低信号,T2加权像为高信号强度[1].

上述1份经MRI检查才确诊有骨折就为隐性骨折.从随机抽查的2008年及2010年100份首次X线平片骨折漏诊分析中也可以发现,骨折X线平片漏诊也存在阅片医生的主观方面原因.

目前由于X线平片的简单经济,同时显示骨结构最为清晰,空间分辨率最高,平片常常是外伤患者常规首选的物理检查,且可能成为大部分外伤患者的唯一检查.影像诊断的选择,一般四肢骨干骨折,X线平片即可明确诊断.髋、膝大关节,骨盆等创伤,应进行常规CT检查；四肢关节创伤,X线平片表现阴性者,如局部疼痛症状明显不能缓解,应进行MRI检查以防止漏诊.CT是断层图像,解决了平片结构重叠问题,组织对比度比平片有所提高,因此CT在头颅、脊柱、骨盆及较不规则的四肢长骨骨端等部位用处较大,对这些部位的创伤CT可更好地显示骨折情况[1].所以外伤患者这些部位的诊断应更多行CT或MRI检查,以减少骨折的漏诊,还可确诊平片的疑似骨折诊断病例.