西医防治睡眠障碍

睡眠在人类的生活中有非常重要的作用,睡眠障碍是夜间的睡眠困难,白天疲乏无力和嗜睡,或是夜间发生的异常事件的一组疾病.按美国睡眠医学研究院的国际睡眠障碍分类(ICSD2),睡眠障碍分8类：失眠、睡眠呼吸暂停综合征、睡眠增多疾病、睡眠节律紊乱、睡眠行为异常、睡眠运动障碍、相关综合征及其他睡眠紊乱.这里简要介绍几种常见类型的睡眠障碍.

郭兮恒教授,主任医师,硕士生导师.睡眠呼吸病专家,现任首都医科大学附属北京朝阳医院、北京呼吸疾病研究所睡眠呼吸诊疗室主任,中国睡眠研究会睡眠呼吸障碍专业委员会副主任委员.

1983年毕业于白求恩医科大学医疗系,1985~1988年在中国协和医科大学攻读睡眠呼吸专业硕士研究生,是我国第一位从事睡眠呼吸疾病研究工作的研究生,也是我国最早开展睡眠呼吸疾病诊治的专业医生之一.

1989年荣获卫生部科技成果三等奖,1992年获中华医学会优秀论文奖,1994年成为中国唯一的美国睡眠研究会和美国疾病协会会员.1997年荣获国家教委科技成果二等奖.1998年获北京市卫生系统先进个人,北京市爱国立功标兵.

从事睡眠呼吸疾病专业研究和临床工作十七年,积累了丰富的临床经验.先后撰写专业学术论文二十余篇,在中华系列杂志和国际、国内学术会议上发表.经常在国内外进行讲学和学术交流,在国内外睡眠呼吸界享有很高的声誉.

失眠症

失眠症常表现为入睡困难、睡眠表浅、易醒、多梦、早醒、白天思睡感到疲乏等.失眠症可单独存在,也可以为其它病症的表现之一.就个体而言,可能是多种因素掺杂、交互作用的结果.不同性别、年龄、身体状况及用药史、社会和家庭环境、个人生活习惯以及心理状态等均与失眠发病有关系,且临床表现类型不尽相同.归纳起来导致失眠症的病因有以下几个方面：外界因素导致的失眠、内源性因素导致的失眠、心理生理性失眠、活性物质导致的失眠、精神疾病导致的失眠、睡眠-醒觉节律紊乱性失眠.

失眠症的治疗原则包括消除导致失眠的各种原因、改善病人的生活质量和阻止短暂性失眠进展为慢性失眠.失眠症的治疗方法包括药物治疗和非药物治疗两大类.

非药物治疗

非药物治疗适用于各种类型的失眠症,包括各种行为干预疗法.

睡眠卫生教育指导患者改变不良的睡眠环境,养成良好的睡眠习惯与规律,避免睡前吸烟、饮酒、饮茶、喝咖啡等,日间进行适度的体育锻炼有助于加深睡眠.

刺激控制训练只在有睡意时上床；若在20分钟还未入睡,应离开卧室,有睡意时再回到在床上；不在床上进行非睡眠活动,如看电视、工作、阅读等；每日清晨应定时起床,以此可稳定睡眠-觉醒节律,提高睡眠效率.

睡眠约束通过减少花在床上的非睡眠时间,促进形成规律性睡眠时间,以达到巩固睡眠的目的.

认知疗法需要特殊培训的医师来改变患者对失眠症的不正确看法,使其打消顾虑、配合治疗.

其他方法放松训练、生物反馈疗法可减少觉醒,光疗对治疗睡眠-觉醒节律障碍如睡眠时相延迟综合征、睡眠时相前移综合征、时差反应有较好的疗效等.

药物治疗方法

催眠药的主要疗效药物治疗的目的是诱导入睡和改善睡眠质量.因此,催眠药是治疗短暂性失眠症和慢性原发性失眠症的首选药物.对于能够找到原因的继发性失眠症,催眠药可作为辅助疗法.

药物治疗的基本原则使用最低有效剂量,从最小剂量开始、以最小药量达到满意的睡眠；间断给药（2~4次/周）；短期使用（常规用药不超过3~4周）；逐渐停药（每天减原量的25%）,防止停药后失眠反弹；药物疗法应与良好的睡眠习惯相结合；当患者需要长期治疗时,医生应对其进行定期随访,以确定催眠药是否依然有效、有无副作用的发生.

催眠药的选择可根据失眠的类型与药物的半衰期来决定：以入睡困难为主的患者应选用短效药；夜间睡眠表浅、易醒者可选用中效药物；夜间睡眠易醒和早醒者应使用长效药物治疗；伴有焦虑、抑郁的失眠者应使用抗焦虑或抗抑郁药物；精神异常所致的失眠者应使用抗精神病药.

理想的催眠药物标准应具有迅速诱导入睡,不妨碍自然睡眠结构,白天无残留作用,不影响记忆功能,无成瘾性和宿醉反应等特点.需要提醒的是,有些慢性失眠患者的发生发展与长期不正确选择使用催眠药有关.因此,我们强调药物治疗一定要在专业医生指导下科学使用.

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是一种常见的睡眠疾病,是由于各种原因引起在睡眠时发生的上呼吸道狭窄和塌陷导致气道阻塞,表现为睡眠时有反复呼吸暂停,伴有缺氧、鼾声、白天嗜睡等一系列表现.由于低通气或呼吸暂停引起反复发作的低氧和高碳酸血症,可导致心肺和其他重要生命器官并发症,甚至发生猝死.因此睡眠呼吸暂停是一种有潜在致死性的睡眠呼吸紊乱性疾病.

非手术治疗

基本治疗包括戒除烟、肥胖者减肥和控制饮食,肥胖者发生睡眠呼吸暂停的几率比正常人大三倍,因此应纠正患者饮食、生活不良习惯,增加运动量,积极减肥.

患者平卧睡眠时,致舌根后坠造成气道阻塞,加重呼吸暂停.鼓励患者控制睡眠姿势,避免仰卧位,可以缓解症状.

另外通过无创持续气道正压通气治疗、戴各种矫治器、吸氧以及药物治疗也可改善睡眠呼吸暂停症状.

手术治疗

手术治疗的目的在于减轻和消除气道阻塞,防止气道软组织塌陷.选择何种手术方法要根据气道阻塞部位、严重程度、是否有病态肥胖及全身情况来决定.常用的手术方法有以下几种：扁桃体、腺样体切除术,鼻腔手术,舌成形术,软腭悬雍垂咽成形术,气管造口术,正颌外科矫形术,软腭悬雍垂扁桃体微创手术等.

嗜睡症

嗜睡症为白昼睡眠过度或醒来时达到完全觉醒状态的过渡时间延长的一种器质性睡眠障碍,主要临床特点是白天睡眠过多或睡眠发作,睡眠发作不能用睡眠时间不足来解释,清醒时达到完全觉醒状态的过渡时间延长；每天发生并持续1个月以上或反复睡眠发作,影响工作或家庭日常生活；还需排除其它器质性疾病引起的白天嗜睡.发病年龄从儿童到成年都可发病,十岁左右是发病高峰的年龄.其病因仍然是一个谜,可能与下丘泌素系统异常有关.

嗜睡症患者最突出的表现就是白天过度嗜睡的症状：患者常会抱怨因过度嗜睡而感到疲劳以及不能正常工作、学习和社交.轻者只是精神恍忽,注意力不集中,工作还能照常进行.中等度者在精神放松时,例如吃过饭后、看电视、听音乐和坐车时容易睡着.重度的病人即在必须全神贯注的场合下,例如站立值勤、吃饭、开车,与重要上司、客户会谈,也会无法控制地睡着.白天过度的睡意会使人丧失应有的能力,记忆力下降,因此大大降低生活质量,而且嗜睡引起的视觉障碍可能尤为使人感到不安.一半以上患有嗜睡的人都会同时发生记忆力下降或记忆中断.在这些阶段中,嗜睡患者当行走或驾车时会不知所措、胡言乱语或撞车发生交通事故.

嗜睡病的治疗主要通过对症治疗、调整心态、注意休息、加强营养、药物治疗.患嗜睡症后,太不必过于紧张.适当参加体育活动,使自己的心身得到兴奋.多参加集体活动,如唱歌等,主动与别人进行交往是非常重要的.要有积极的生活态度,每天给自己制定好生活学习工作计划,努力给予完成等.如果是比较严重的嗜睡,可以通过择机补充睡眠来缓解症状.大多数情况下可以通过有规律的小睡和良好的睡眠习惯控制嗜睡症状.如果效果不明显就必须由专业医生指导下采取药物对症治疗了.

睡眠行为异常和运动障碍

睡眠行为异常

睡眠行为异常可发生在非动眼睡眠和动眼睡眠期,在非动眼睡眠期有错乱觉醒、梦游、夜惊；在动眼睡眠期有梦魇、睡眠瘫痪、睡眠行为异常等.

错乱觉醒常见于儿童,好发于睡眠不足者,多发生在夜间前1/3睡眠期,在患者正处于睡眠的三期被叫醒或觉醒时,患者的行为动作似为清醒状态,但其意识状态并非完全清醒,表现为时间和地点定向障碍、精神活动迟缓、反应迟钝、语言颠倒及行为怪异,通常伴有躁动表现,可持续数分钟至数小时,次日对夜间发生的事毫不知晓.

梦游多见于4~8岁的儿童,成人较为少见,多发生在入睡后的1~2小时内,出现次数少,每次持续时间较长,表现为从睡眠中起床,双眼凝视,可出现许多复杂动作,形式多种多样,漫无目的地游走,但步伐缓慢且能避开障碍物,有时手中还持有玩具,衣衫不整且喃喃自语,可较容易地回到床上,并很快继续入睡.整个过程约持续10~30分钟,清晨醒后对夜间发生的事毫无记忆.发病诱因包括睡眠不足、发热、过度疲劳、服用安眠药及某些抗精神病药物.对儿童梦游症患者,应引导其回床睡觉.如发作频繁,可给予适当的药物治疗.成人梦游症患者,多数存在精神心理方面问题,除给予药物治疗外,还应给予心理治疗.

夜惊多见于2~5岁的儿童,常见于睡眠开始阶段,表现为患者下肢肌肉或全身的突然短促抽动,发生时伴有恶梦,从睡眠中醒来,惊慌失措,手足乱动,伴呼吸急促,心率加快等交感神经兴奋症状,完全不能安抚的大声哭、吼,持续10分钟左右入睡,事后不能回忆,脑电图无异常.

梦魇可见于5%的正常人,12岁以前的儿童多见,发作多在黎明前,发作是以恐怖不安或焦躁为主的梦境体验,表现为从梦中突然惊醒,进入焦虑状态,有死亡的恐怖,然后突然醒来,立即清楚,能详细复述发生恐怖的细节,无发作后状态,无遗忘和自主行为.几乎半数以上的成年人都曾有梦魇的经验,通常以边缘性人格且情感脆弱的女性为多,精神刺激或非同寻常的事件如车祸、战争、性侵害等易造成重复性梦魇.

睡眠瘫痪又称睡眠麻痹症,指患者刚入睡或觉醒时出现身体欲动及欲呼不能的恐怖性体验,此时患者意识清楚,可伴有视幻觉,需要他人碰触一下其身体即可.美国的一项调查统计数据显示,单纯睡眠麻痹症的发病率高达40%~50%,多为偶发,少有连续性发病者,发作性睡病者除外.多发生于睡眠不足、昼夜轮班或倒时差者.

睡眠行为异常是与梦境相关的肢体或躯体的肢体行为活动.这种行为应具备以下条件之一：有自残或伤及床伴的危险；与梦境有关；导致睡眠中断.多见于中老年人,年青人少见,发生于后半夜,为粗野的行为异常,如大声吼叫、过激行为,醒来时述说所做的梦,是神经系统变性病如帕金森病和多系统性萎缩的早期表现.该病对氯治疗反应良好,但需长期服药控制.

睡眠运动障碍

睡眠运动障碍包括：磨牙、小腿抽搐、周期性腿动和不宁腿综合征.

磨牙症指在睡眠中反复磨动牙齿、发出令人不舒服的声音,磨牙的同时伴有规律性的咀嚼样动作,干扰同室者的睡眠.儿童和年轻人多见,成人磨牙症通常与情绪及精神压力有关,或存在牙齿及下颌疾病.夜磨牙是和觉醒有关的现象,磨牙者的暂短觉醒次数较非磨牙者明显提高.

对于严重磨牙症患者,应采取戴牙套以保护牙齿,对存在有异齿或上下腭的咬合异常者应予矫正治疗.如磨牙由精神心理因素所致,给予相应的心理及行为治疗.由于磨牙时肌肉过度收缩,肌肉松弛训练也是一种对症治疗方法.药物治疗是近年来逐渐报道的,主要着眼点是试图调整口颌面运动障碍和肌肉张力失常,局部使用肉毒杆菌毒素对治疗运动障碍有效.

小腿抽搐神经肌肉异常兴奋引起的腿部肌肉或肌群痉挛,此时肌束的牵拉强度明显大于肌肉正常收缩时肌束的牵拉强度,出现酸胀或疼痛的感觉,可持续十秒至数十秒,可见于任何年龄,多与疲劳、寒冷、低血钙、血流因素有关.周期性肢动,多为成年期发病,女性多见.为下肢的节律性抽动,一般每次发作数秒,间隔几秒或十余秒,连续4次以上,与脊髓的多巴胺有关,补充多巴胺制剂或氯硝安定治疗有效.

不宁腿综合征一种常见的神经系统感觉运动障碍性疾病,多发生在20~40岁之间,以男性居多,一般发生在夜间或休息时,出现在膝踝间深部难以忍受的不适感,短暂而不持久,常影响夜间睡眠和休息,必须不断地拍打或按摩小腿,需下地行走或热敷才可暂时缓解,故显著降低了患者的生活质量.由于该病未引起临床医生重视,常造成误诊或漏诊.发病机制目前尚不十分清楚,可能和多巴胺系统异常、铁缺乏有关.

诊断需符合4个基本条件：

1有活动双腿的强烈愿望,且常伴有腿部的不适感觉；

2多于休息或静止状态如坐位、卧位时出现症状；

3持续运动腿部,如走动、屈曲双腿、捶打等可使症状得到部分或完全缓解；

4症状在晚上或夜间加重,或仅发生在晚上或夜间.治疗包括控制睡觉和起床时间,保持规则的睡眠模式,避免接触咖啡因、乙醇等兴奋性物质,每天适度锻炼.松弛疗法,如热水浴或温泉浴、腿部振动按摩、按摩疗法和生物电反馈治疗可能有帮助.氯硝安定、美多巴等治疗有效.