腹腔镜技术在妇科急腹症的诊治

妇科急腹症是妇科疾病中的常见病、多发病,起病急,发展快.无论影像学检查,超声学及X线,还是化验检查,诊断性腹腔穿刺,均有一定的局限性,可导致延误诊断、漏诊或误诊,以及不必要的开腹手术治疗.如不及时诊治,可导致严重后果,甚至危及生命.因此,明确诊断、及时治疗具有重要意义.腹腔镜具有创伤小,对急腹症能早诊断早治疗恢复快,临床效果好,目前腹腔镜技术已逐渐成为急腹症诊断和治疗的主要手段.

1腹腔镜手术的优点

随着现代科技的发展,腹腔镜技术使妇科手术从传统的外科剖腹术转向“钥匙孔”微创手术.腹腔镜被誉为21世纪妇科治疗领域的新型技术,它仅需0.5～1.0cm的小切口,手术全过程在可视状态下进行,所以被国际医学界称为“绿色手术”、“不开刀手术”.

1.1同时兼有诊断和治疗作用

腹腔镜可以代替大部分经腹的剖腹探查,尤其在宫外孕、卵巢破裂、不孕症等疾病中,其优越性更为明显.

1.2患者术后恢复快

腹腔镜手术在密闭的盆腹腔内进行,患者创伤远远小于经腹手术.以往的传统手术如卵巢囊肿、宫外孕等手术,患者需24小时才能下床活动,术后需用镇痛剂,术后4～7天才能活动；而采用腹腔镜手术,患者术后第2天即可下床活动,绝大部分患者不需服用镇痛剂,而且不存在排尿、排气障碍.

1.3患者住院日减少

腹腔镜手术不需较长的住院时间,平均住院日明显短于经腹手术.我科腹腔镜手术病人平均住院5日,而经腹同类手术平均住院日为11天,术前住院日缩短及床位周转率加快.

1.4腹壁美容效果及盆腔粘连少

腹腔镜手术仅在脐孔及下腹部做0.5～1.0cm穿刺,没有经腹手术的蚯蚓状瘢痕.与经腹手术比较,宫腹腔镜术后患者盆腔粘连发生少,经腹手术中,手术器械、手术者操作对组织的挤压、脏器暴露在空气中,术中过多的缝合大网膜和腹膜粘附创面的趋向,都是发生粘连的不可避免的因素.而腹腔镜手术对盆腔干扰小,没有纱布或缝线等对组织的接触,使术后盆腹腔粘连远远少于经腹手术.

2腹腔镜手术在急腹症的诊治

2.1异位妊娠是妇产科的常见病,同时也是妇科领域最常见的急腹症,近年来其发生率有明显升高的趋势,可以占到妇科急腹症的80%以上[1].异位妊娠是指受精卵着床于正常子宫体腔以外的任何部位,包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠,其中输卵管妊娠占异位妊娠的95%～98%[2],其一旦破裂常引起腹腔出血等严重并发症,甚至危及生命,因此受到临床医生的普遍关注.近年来随着定量测定β-HCG,腹部B超及超声的应用,80%的异位妊娠可在破裂前得到早期诊断[3].由于诊断及时,目前治疗更多地趋向于保守性治疗.以氨甲喋呤（MTX）为主的药物治疗和腹腔镜微创技术已成为治疗异位妊娠的主要方法.手术治疗应依据患者生命体征是否平衡、年龄及有无生育要求等来决定手术方式[4].腹腔镜手术治疗异位妊娠是首选的手术方式,与开腹手术比较,腹腔镜手术因没有大的手术切口,患者痛苦少、恢复快而成为近年来治疗异位妊娠的主要方法[5,6].

输卵管开窗造口术也称输卵管线形切开术,术式为单纯开窗术和开窗加注术（残腔浆膜层预防性注入MTX20～30mg）.选好适应证此术式是一种最适合输卵管妊娠的保守性手术.线形切口选在输卵管膨大处,切口一般1cm大小.清除腔内积血块及妊娠组织,反复冲洗腔内并开放,创面出血用单/双极电凝止血,输卵管切口可在以后的愈合中关闭.输卵管具有很强的再生能力,甚至留在原位的“输卵管碎片”也可能再生,变成有功能的输卵管[7].腹腔镜输卵管开窗造口术后持续性异位妊娠发生率为4%～15%,术后需密切随诊血β-HCG水平.如术后β-HCG升高、术后3dβ-HCG下降<20%或术后2周β-HCG下降<10%,及时药物治疗可避免再次手术目前多采用输卵管切开取胚及修补术,术后输卵管的再通率可达80%以上,其术后持续性妊娠率较低.由此可见,对要求保留生育功能的患者通过腹腔镜行保守性手术的效果明显优于根治术.腹腔镜手术是异位妊娠保守治疗中一种安全可靠的方法[8].

2.2黄体破裂的腹腔镜手术黄体破裂有时会被误诊为异位妊娠,特别是月经周期不正常的妇女.其腹腔内失血量往往不太多,手术简单易行,腹腔镜具有诊断加治疗的作用,应作为首选.卵巢黄体破裂迅速吸血后检查双侧附件,仔细辨认双侧输卵管及卵巢无怀孕迹象,明确一侧卵巢表面有小破口或凝血块附着,修剪清除黄体,电凝出血处.

2.3卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂在镜下的处理视组织有无坏死及肿瘤性质决定,明显组织坏死的蒂扭转可行附件切除术,而对囊肿剥离后的创面出血,如长时间电凝操作,可造成卵巢损伤,用可吸收肠线缝合止血较为妥当.卵巢囊肿蒂扭转的腹腔镜手术行囊肿剥除术,手术经过均顺利,术后恢复好.随着腹腔镜手术经验的积累,在镜下行此类手术是可行的,只有少数情况下需中转开腹[9].

妊娠期合并卵巢肿瘤的处理具有挑战性,其发病率平均1/600,一般不作处理,但如发生并发症,应及时诊治,其中囊肿破裂的风险9%-17%,肿瘤扭转6.5%~50%[10].由于CO2气腹可能影响子宫血供,导致胎儿酸中毒、流产及畸形等,因此妊娠期是腹腔镜手术的绝对禁忌症,近来国内外有较多文献报道腹腔镜在妊娠期应用是安全的.Yuen等认为,孕早期手术导致高流产率,孕中期应用腹腔镜可避免麻醉给胎儿带来的影响,又可降低流产早产率,此时期子宫大小适中,不易激惹,且胎儿分化发育基本完成,术中术后并发率低,如子宫过大,视野不易攀礴,对子宫干扰大,且气腹形成改变血液动力学,增加心肺负担易导致流产及早产、心肺功能不全等,手术风险大.

2.4急性盆腔炎并发盆腔脓肿以往是开腹手术的禁忌证,被认为可使炎症扩散以及切口愈合不良,近年来已成为腹腔镜手术的适应证[11].盆腔脓肿清除术：将灌洗吸引器插入脓腔,反复吸引冲洗脓腔及溢出的脓液,并行水压分离.然后用拨棒分离脓肿周围的粘连,吸出的脓液及脓肿壁行细菌培养及药敏试验.

3腹腔镜手术并发症及其预防

腹腔镜手术的并发症与手术难度以及术者的经验相关,腹腔镜医师有充分的解剖知识以及熟练的开腹手术基础是非常必要的.腹腔镜手术并发症的发生率文献报道有一定的差别,上海市报道为1.51‰[12].子宫旋切器旋切子宫时极易造成肠管损伤,因此要求镜下进行电凝操作时,定位要准确可靠；单极电凝对邻近组织损伤较大,分离粘连时应慎用；用腹壁擦镜时,要轻微,以避免皮下血肿.

4结论

总之,腹腔镜手术具有创伤小、对组织损伤小、术后粘连少、并发症少、痛苦轻、恢复快、体表不留斑痕等优点,并且可以在短时间内完成探查和止血,保持生命体征的平稳；同时急诊腹腔镜手术缩短了保守观察时间,对抢救患者生命和术后恢复具有积极的意义.因此,腹腔镜是治疗妇科急腹症安全有效的手术方法,具有广阔的应用前景.