成人重症破伤风的护理

中图分类号：R473.5文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）10-182-02

在当今社会,重症破伤风仍导致高死亡率.破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致,常和创伤相关联的一种特异性感染,是由细菌外毒素引发的以局部和全身性肌强直,痉挛和抽搐为特征的一种毒血症.多见于各种创伤,如木刺伤,锈钉,炮炸伤,产后感染等.

据报道重症破伤风死亡率为15%―40%[1]重症破伤风起病急,易较早出现呼吸并发症,如窒息,肺不张及肺部感染,若不及时救治死亡率极高,重症破伤风患者应进入重症监护病房.护理工作在重症破伤风患者的治疗及康复中起着至关重要的作用.现对我院2005年9月~2010年9月收治的52例破伤风患者的护理报告如下：

1临床资料

本组患者52例,男性34例,女性18例,年龄13～58岁,外伤后5～30天发病,重症23例,中度11例,轻度17例,1例因延误诊断死亡.

2抢救及护理

2.1一般护理

患者应独住一室,病室温度保持在15～20℃,相对湿度在60%左右,床旁应配备抢救车、气管切开包、吸痰器、氧气、压舌板、开口器等物品.病室内保持安静,室内光线均匀、柔和,避免强光、噪声等不良因素的刺激.护士一定做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻,使用器具无噪音,各项护理操作尽量集中在使用镇静药物30分钟之后,避免不必要的刺激.

2.2呼吸道的护理

破伤风患者抽搐频繁发作时,可发生喉肌、呼吸肌痉挛,痰液堵塞气道,而致窒息死亡,应尽早气管切开.气管切开是预防窒息,保持呼吸道通畅,抢救重症破伤风成功关键之一.

2.2.1气道湿化对于气管插管或气管切口的患者可接人工鼻以保持气道的湿润.必要时气道内滴入湿化液(灭菌注射用水)3～5mL,每天总量不超过250ml.定时雾化吸入,可用用氨溴索液每4小时一次,以防止分泌物粘稠致痰不能被吸出,造成堵管.对于使用呼吸机的患者,湿化蒸发器的温度应控制在32―35℃为宜[2],湿化罐内加蒸馏水,保持气道湿润.

2.2.2吸痰吸痰时吸痰管应在无负压状态下插入气管内（10～12cm）,应边提边吸边旋转退管,禁止反复提插“拉锯式”动作,切忌动作粗暴,以免引起抽搐.吸痰时动作轻柔,按需吸痰.重症破伤风患者在呼吸肌支持时,对使用大剂量肌松剂的患者,呼吸道的就护理尤为重要,并及时观察患者神志及氧饱和的变化.如痰液粘稠,可先往气道内滴入湿化液3～5ml,待病人吸数次后再吸.如果一次吸痰不净,应先退管,待给纯氧2分钟后再吸,每次吸痰时间不超过15秒,以防造成低氧血症.

2.2.3严格无菌操作吸痰管使用应一次一根,用无菌镊子夹取,吸痰管口腔气道要分开,若合用应先吸气道后口腔,储痰罐每班更换浸泡液,并在储痰罐内放置一定浓度的消毒片.

2.3去除传染源

对确定的伤口,外科医生应及时彻底的清除异物及坏死组织以清除毒素来源.深部伤口需扩大创面,用3%的过氧化氢溶液及生理盐水依次冲洗,敞开伤口充分引流,并应用抗生素,这一环节非常重要.

2.4中和机体内游离毒素,控制肌肉强直和抽搐

在诊断后24小时内首选破伤风免疫球蛋白深部肌肉注射,多数病例单剂足够[3],抽搐和痉挛是破伤风患者的特点,因此控制抽搐和解除痉挛至关重要.原则是减少不必要刺激并应用有效药物迅速控制症状,同时又要避免药物剂量超负荷而导致的严重毒副作用.镇静治疗是关键,但大剂量的镇静药使用对破伤风患者必然出现神志昏迷和呼吸抑制,而且不一定能有效控制肌肉强直和抽搐的发生.因此在重症破伤风病例应及早行气管切开,保持呼吸道通畅并及时加用肌松剂辅以机械通气,此为降低并发症和死亡率的关键环节.这一切需要良好的重症监护条件和护理治疗水平.

2.5硫酸镁及肌松剂药物应用的观察及护理

2.5.1众所周知,硫酸镁早已广泛用于治疗妇产科妊娠高血压.在生理学上,镁是一种突触前的神经肌肉阻断剂,是一种抗惊厥剂和血管舒张剂.有学者认为其效益优于肌松剂.可有效控制重症破伤风肌肉强直和抽搐,并减少镇静剂的使用,可简化护理程序,并避免长期呼吸肌使用引起的气道损失和降低呼吸道感染等并发症,另外给药方便且花费低,我科采用中心静脉泵入,效果好.但其副作用不容忽视,注意观察这几点并及时告知医生：（1）注意检查漆反射（特别在开始4小时应每隔半小时检查一次）并每12小时监测一次血镁浓度.（2）血镁浓度应控制在2～4mmol/L,当出现血镁浓度过量,立即停用硫酸镁,强化利尿并静脉输入葡萄糖酸钙,一旦血清镁正常可再次小剂量开始（3）若出现低血钙临床表现,则予10%葡萄糖酸钙对症处理.

2.5.2使用肌松剂药物联合控制抽搐效果非常好,常用药物维库溴铵注射液,应严密观察患者一般情况,及时配置药物,防止空档发生,影响药物作用的连续性.加强呼吸道的护理必不可少.

2.6营养支持治疗

出现营养不良是破伤风患者一突出表现.重症破伤风患者由于反复抽搐、出汗,能量消耗大,病人有不同程度的进食和吞咽困难,因此易出现严重热能消耗和蛋白质分解导致营养不良和体液不足,故液体治疗和营养支持尤为重要.应给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食,常联合采用肠内及静脉供给营养支持.我科采用留置肠内营养管,持续输液泵予空肠营养管内泵入肠内营养液,速度（20mL/h起）,并间断冲洗空肠营养管以防堵塞.联合静脉营养可充分保证营养的供给.

2.7加强基础处理

破伤风病人病程长,特别是重症破伤风患者,长期应用机械通气,因此精细的口腔护理,皮肤护理及气道护理也尤为重要.破伤风患者伤口和肺部双重感染,引起发热甚至高热,在合理应用抗生素的同时,配合物理降温,如头戴冰帽,颈部、大血管处冰敷或使用降温毯,尽量避免酒精浴、温水浴,以免引起或加重抽搐.我科监护室应用降温毯效果不错.

2.8心理护理

破伤风患者在痉挛和抽搐发作时,神志始终是清楚的,心里护理早期干预能明显增强破伤风患者的治疗遵医行为,所以精湛的护理和医疗技术以及良好的心理诱导,能稳定病人的情绪,增强抵抗疾病的信心,从而提高生存率.