病案首页与信息质量

文章编号：1009-5519（2007）03-0439-02中图分类号：R19文献标识码：B

病案首页是病案的重要组成部分,是病案的精华所在,是病案信息的核心.它涉及病人各方面的近百条信息,是医院在各项工作中应用频率最高的信息载体,是医院信息管理的源头,是医院信息统计、科研检索的基础,从中能直接体现医院的医疗和管理水平[1].但是,不少医生对此认识不足,出现不少填写缺陷,造成信息质量下降、信息利用障碍、信息中断或信息丢失等,未能达到卫生部统一病案首页的预期目的,影响了病案功能的实现.现从以下几方面来进行分析.

1缺陷与影响

1．1病人基本情况失实、不全,影响病案资料的查询和信息利用

1．1．1首页姓名与病历续页不符：有时一份病历中,病人姓名会出现几个读音相同但写法、意思不同的字,造成病案利用时查找困难,难辨真检测,不仅影响保险赔付、司法举证以及相关证明的出具,还埋下医疗纠纷隐患.

1．1．2空缺、年龄失真,与职业、婚姻状况不符：超过半数的病案首页上病人空缺,或少部分有但与所填年龄不一致.如13岁少年写职业为“教师”,婚姻状况为“已婚”.这么紊乱的情况除可信度极低,还影响了疾病分类、年龄分组统计、单病种发生年龄分布等医疗信息的准确性.

1．1．3职业、工作单位及住址、户口地址、准确性差或缺失：很多有职业的病人,但职业栏内填“无”,或是单凭病人外表来估计填写,未能真实表明病人的职业,使住院病人的职业分类无法准确统计.有的工作单位及住址与户口地址混为一谈,或户口地址未经询问,随意编造,影响了住院病人来源统计的准确性,不能正确反映医院的怎么写作半径和怎么写作辐射范围.多数无联系,给出院后的病人随访工作带来困难.

1．1．4联系人姓名错误：致使病人几次住院,出现几个不同姓名的父、母,或几个不同姓名的丈夫,病人复印病历资料发现后,意见很大,对病案的真实性表示怀疑.

1．2项目内容错误,干扰统计指标的准确性

1．2．1病人入出院日期、确诊日期错填：入出院日期提前或推后,造成病人住院天数变短或变长,影响出院者占用总床日数、出院病人平均住院天数等指标的准确性.疾病确诊日期有的填出院日期,有的空缺,使3日确诊率失去了统计学意义.

1．2．2院内感染情况填写不规范：一些有感染特征而未填写医院感染名称,或填写名称不规范,影响医院感染分类统计的准确性.

1．2．3出院主要诊断选择不当,主次排列错误：有的医生为片面追求治愈率,多个诊断病人的主要诊断不按原则选择,有意将易诊易治的疾病作为主要诊断来提高治愈率,造成以出院病人第一诊断作为统计依据的住院病人疾病分类、单病种14项质量指标统计、专科前三位病种14项质量指标统计等医疗信息不准确,统计数据失真,不能正确反映医院的医疗水平和管理水平,而且对医疗经费管理工作也有直接影响.

1．2．4出院情况填写不确切：一些肿瘤再次入院放疗、化疗,分娩、骨折术后取钢板等,出院情况未按规定填“其他”,而是填了“治愈”或“好转”,不仅使治愈和好转率的统计不准确,还影响了病人与非病人统计的准确性.

1．2．5疾病诊断完整性差：不能准确描述,或诊断简单、笼统、不确切,不能满足疾病分类条件,无法与国际疾病分类的要求吻合.由于疾病分类编码的依据不足,干扰、误导编码,造成误编、漏编、错编,直接影响疾病分类准确性.疾病诊断过于简单笼统,缺乏符合亚目、细目的特指条件,无法准确分类,只能分类到未特指“.9”的笼统组范围内,大大降低分类编码的特异性,使病案信息质量和科学利用价值降低.

1．2．6手术、操作情况填写不规范：手术日期与手术记录单、麻醉单上的日期不符,手术日期紊乱,无法准确统计术前住院天数,影响了择期手术术前平均住院天数指标质量.一些在手术科室施行手术后转至其他科出院的病人,或非手术科室的一些操作和检查,首页上常常漏填了手术、操作的相关情况,影响了手术分类索引的建立、查询以及手术人数、例数和相关资料的统计.手术切口分类不准确,有菌或无菌手术分不清,切口分类的概念模糊,将切口愈合等级填写颠倒,影响了手术类别和切口类别的统计,使无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率的准确性差,降低了医疗质量的真实性.

1．2．7损伤和中毒的外部原因填写不详或不写：相当一部分只是随便填写“外伤”、“车祸”,影响了损伤、中毒及其外因的分类编码,造成住院病人疾病分类报表中损伤和中毒外部原因分类的统计笼统、准确性差.

1．3其他缺陷：一些首页出现低级缺陷：如死亡病人-“随诊”；与联系人关系―“兄地”；还有字迹潦草,难以辨认等不同程度地影响了信息质量.

1．4由于首页质量有缺陷,造成数据、信息失真,导致每年与上级卫生主管部门《卫生统计信息系统》对接上报的全首页信息质量下降.

1．5首页质量在出科室时把控不严,缺陷得不到及时纠正,造成出院病案带“病”入档,导致病案信息在检索利用时,不能适应各种专指性和泛指性的应用要求,降低了首页检索窗口的准确性,从而出现“一流设备、三流基础信息”的怪现象.

2造成缺陷因素

2．1认识不到位,填写水平低：有相当一部分医生对病案首页的档案意识、信息意识淡漠,对信息资源在卫生事业发展中、医院管理中、医疗指标控制中的基本功能缺乏认识,不了解所填项目在统计指标中的真正涵义,不能正确认识首页信息对医疗指标的影响以及对临床工作的实际意义和作用,在首页填写中缺乏科学性和责任感.因此,不注重学习和提高,填写技巧和水平低下,存在盲目性和应付性.

2．2责任心不强,工作态度不严谨：某些医生询问病史不详细,对个别漏询问的情况随意编造,对病人、对工作极不负责任,质量意识差.有些首页不按规定,由进修生、实习生填写,然后带教的老师不经认真检查就签名,使首页的原始资料建立在失控状态.

2．3管理力度不够：相当一部分科主任对首页的重要性同样认识不足,在病人出院时未能履行职责对每份首页进行认真、详细审核,随意签名,造成科室一线把关不严,病案带“病”出科.

2．4医院质控部门在对出院病案的终末质量检查、评分中,主要针对的是除首页外的病历内容,检查后反馈到科室的材料中涉及首页质量问题的极少或轻微.因此,首页缺陷没有引起质量控制部门和医生的重视.另外,病案首页质量在整份病案的质量总分中比例过小,致使处罚力度不够,奖罚不分明.因此,病案首页成了病案质量控制的死角.

3控制对策

3．1加强“住院病案首页填写说明”的规范化学习、培训（岗前、在职）,提高首页填写水平和质量意识.不能只抓新医生的岗前培训而忽视在职医生的继续学习.科主任要带头,进行经常性检查、指教,严把首页审核关,做到“人人填写过关、份份病案合格”.加强对临床医生和在校学生有关ICD-10知识的学习,重视诊断学教学与国际疾病分类知识相接轨的教学问题.

3．2科室、各级管理部门要切实加大管理、审核力度,狠抓源头质量,对填写（住院处、住院医生）者、审核者明确责任,奖惩到人.把工作做到实处,强化质量意识,堵住产生缺陷的源头,确保首页填写完整、合格.对首页的质量检查应该在病案完成之后、首页信息提取之前,保证信息准确.

3．3加强病案首页的终末质控,病案统计室在疾病分类编码和上机前要做好把关审核,对首页中信息量比较集中和重要的部分,进行较全面的分析,加强首页质量监控,减少带“病”入档.

3．4加强病案管理委员会、医院质控网络的作用,调整和改善管理方法,对首页中出现的问题要常抓不懈.定期公布检查情况,反馈存在缺陷,限期改正,跟踪检查.建立病案管理激励机制,定期进行优秀病案及首页的评比活动,公示优秀病案及首页,激励优秀,奖惩分明,消灭病案质控死角.

3．5加强宣传,提高信息意识：在信息怎么写作的同时,做好信息的来源、生成、利用以及重要意义的宣传,使广大医务人员达成共识,增强责任心,自觉履行职责,真正实现信息的高质量,最大限度地使信息怎么写作于临床和科研.

3．6加强编码人员的业务学习,不断提高专业水平,养成阅读病历的习惯,提高编码准确率.通过逐步加强学习、培养、调换岗位、吸收病案管理专业技术人员等办法,彻底改变病案管理人员专业不对口、管理水平低的状况.

病案首页质量不仅关系到医疗信息来源的准确性和完整性,还决定医疗信息的正确与否,左右着医院管理计划和决策的制定,同时也体现医院医疗和管理的综合水平,影响对一家医院的评估.首页中相关的统计信息更直接影响着国家医疗卫生统计、疾病预防预测的真实性和可靠性,影响疾病付费的准确性.因此,提高病案首页填写水平,确保信息质量刻不容缓.