护理记录书写存在的问题

文章编号：1009-5519（2007）16-2503-02中图分类号：R9文献标识码：B

为了不断提高护士护理记录书写质量,防范护理纠纷的发生,我院护理部重新制定了护理文件的检查标准,层层落实,护理文件质控组加大了质控力度,但由于部分护士法律意识淡薄,自我保护意识不强,在护理记录书写中仍存在不少问题.现将检查中存在的问题及对策介绍如下：

1临床资料

我院护理文件质控组从2003年1月~2006年12月,每月抽查全院各临床科室书写的护理记录单共1440份,包括一般护理记录单1034份和危重护理记录单406份.

2存在的问题

2．1护理记录内容欠准确,未能使用医学术语：按照病历书写规范要求,医疗文件在书写时记录内容要准确,要使用医学术语,表达要准确,但在检查中常发现一些问题,如描写为“生命体征尚处于相对稳定状态,精神、饮食尚好,病人主诉少许头痛,被口水呛咳等”,使用词语含糊,描写欠准确.

2．2护理记录缺乏连续性、不完整：病人的护理工作是靠护士通力合作完成的,护理记录应体现护理工作的连续性,但护士由于忙于治疗及其他工作,顾不及观察病情,往往对一些病情变化未记录或记录不全,如手术后记录肛门排气,术后第一、二天记录肛门未排气,但第三天却再未记录病人肛门排气情况,未能将护理记录的连续性及完整性体现出来.

2．3护理记录缺乏专科特点：在检查中发现个别病人的专科记录不全,如消化科的病人做胃、肠镜检查前没有记录有无交代病人检查前1天晚上禁食等注意事项；呼吸科疾病的病人,如气胸病人未记录病人呼吸情况,未能体现专科情况.

2．4护理记录自相矛盾：如病人发热,体温单描绘病人冰敷,而护理记录单却记录病人拒绝冰敷；体温单记录病人大便6次,而护理记录单没有记录病人排便次数及处理措施.

2．5可能引起纠纷的记录：有的护理人员法律意识淡薄,缺乏自我保护意识,且医护沟通少,护理记录与医生记录不相符,还存在涂改现象,一旦发生医疗纠纷,医护记录不符不利于依法举证.如有一老年病人住院,医生记录的是查房,而且还记录了病人的主诉,但护士却记录病人外出,这样的记录容易引起纠纷.

2．6出院记录过于简单：出院记录也是护理记录非常重要的一部分,但个别护士不太重视,记录过于简单,没有记录病人出院时的病情及转归情况,对于需要向病人或家属交代出院后的注意事项没有记录或记录不全.

3对策

3．1加强法律法规学习：护理部定期组织全院护士学习《医疗事故处理条例》及相关法律知识,不断提高护理人员的法制观念,做到学法、知法、守法、用法,要求全院护士书写护理记录时一定要按照《病历书写规范要求》,客观、真实、及时、完整、准确地书写护理记录,帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系,使护士充分认识护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用.护理记录单的有关内容要与医生病历记录相符,不能有出入,以免引起法律纠纷.

3．2加强护理人员的责任心：护理部及科室经常组织护士学习各项规章制度及各项护理操作规程,不断提高护理人员责任心.严格要求各班护士勤动手动腿,勤记录,杜绝想象记录,密切观察病人的病情变化,对病人病情应心中有数,特别是危重病人、大手术后病人的病情,护士给病人做的每一项治疗、护理以及健康教育等都要实事求是的记录.

3．3加大护理记录质控力度：不断完善护理文件书写质量标准,使护理工作有章可循,护理病历质控组及科室的病历质控员都要加强护理记录的质控,定期检查,将检查中存在的问题及时反馈给科室或个人,及时总结并改进,并将检查结果与经济利益挂钩,使护理记录达到标准化,不断提高护理记录的质量.

3．4加强业务学习培训,提高护理人员综合素质：护理人员必须认真学习业务,并加强专科知识和职业素质培训,可通过护理查房,院内业务学习、科内业务学习等多种形式,提高护理人员的观察问题、分析问题、语言表达和文字归档组织能力,护士要根据病人专科特点深入病房认真仔细地观察病情,并准确记录.

总之,护理文件是护理工作的重要体现,也是具有法律效力的重要文件之一.在一些医疗纠纷中,护理文件提供了重要依据.护理记录客观、及时、准确、完整、真实记录,是进一步提高护理质量,减少医疗纠纷的重要保障.因此,每个在岗护士都应该重视护理文件的书写.

收稿日期：2007-04-17