在临床教学阶段构建生命观

摘 要进入临床教学阶段,学生普遍重视临床知识和临床技能的学习,往往对生命问题缺乏深遂的理解和思考.带教老师应重视医学生生命观的构建,将有利、尊重、公正三大原则有意识的穿插在临床教学中讲解,并应用这些原则解决临床实际问题,从理性层面提高他们的医德水平.

关 键 词临床医学教学；生命观

AbstractIntheprocessofclinicalmedicaleducation,thestudentspaymuchattentiontothemedicalknowledgeandskillswhilethebioethicsisusuallyignored.Thetutorsshouldconsciouslyemphasizethethreebasicprinciplesofbioethics,whichareNonmaleficence/Beneficence,RespectandEquity,duringthedailyteaching.Theseprinciplesshouldalsobeappliedtosolveactualcases.

KeywordsClinicalmedicaleducation；Bioethics

当前的临床教学中,带教老师普遍注重临床知识的传授和临床技能的培养,虽然“爱伤观念”等医德规范也经常提到,但基本停留在说教的层面.这样容易使学生形成技术至上的思想,对生命问题缺乏深遂的理解和思考,易导致在医疗实践中的行为失范.

生命学一词来源于两个希腊词bois(生命）和ethike（学）.1971年,波特在《生命学：通向未来的桥梁》一书中,首先使用了生命学一词.他给生命学下的定义是用生命科学来改善生命的质量,是“争取生存的科学”.1978年,美国肯尼迪学研究所组织编写的《生命学百科全书》给生命学下的定义更为人们接受,即“根据道德价值和原则对生命科学和卫生保健领域内的人类行为进行研究”的科学.由此我们看到,生命科学与生命学紧密相联,生命科学是解决“能够”或“不能够”,而生命学是解决“应该”或“不应该”的问题.当今的社会受商业化的深刻影响,同时科学技术又取得了前所未有的成就,“能不能”成为主导性问题而“该不该”的发问声越来越弱.对于一个临床医师而言,每天直接面对患者,生命观的建立对于指导自己的临床实践至关重要.

1床教学中加强生命学教育的必要性

当前的医学教育主要安排在医学论基础课学习阶段,学教学内容和医学发展及临床课内容脱节,使得学教学成为一般的道德说教,缺乏灵活性和生动性,学生学习积极性普遍不高.等到进入临床学习阶段,要求学生用已学的规范指导实践的时候,这些规范基本都还给老师了,此时有必要重申这些规范.同时生命学提供理由来证明为什么我们应该采取这些原则或培养这些德性.对理由的关心,使得规范的实践更加理性,也提高了遵从的自觉性.

美国哈佛大学和法国斯特拉斯堡医学院的做法,将教学延伸到医学教育的各个阶段[].在基础医学教育阶段中,以医学高新技术问题为主要教学内容,让学生了解医学高新技术的不当应用会引发道德问题；在临床医学教育阶段中,侧重让学生掌握医学学的基础理论和原则,帮助学生树立“无德不从医”的思想,学会用学的理论分析医疗活动中出现的问题；在临床实习阶段中,以问题、专题教学为主,让学生掌握医务人员的医德规范,学会用医学学的理论进行医疗决策.这些经验是值得我们借鉴的.

2结合临床教学构建生命观

尊重生命、珍爱生命是生命问题的核心.这一核心在医疗实践中的具体体现是以下几条指导原则[],应该将这些原则有意识的穿插在临床教学中讲解.

2.1有利原则

临床医疗工作应该维护和促进病人的健康和利益.有利原则包括“不伤害”的反面义务（不应该做的事）,和“确有助益”的正面义务（应该做的事）.“不伤害”是指不给病人带来本来完全可以避免的肉体和精神上的痛苦、损害、疾病甚至死亡.但仅仅做到“不伤害”是不够的.医患关系不是像顾客与售货员那样的陌生人关系,在这种陌生人关系中双方主要是反面义务.但医患关系不同,由于医患在掌握医学知识上的不平等,病人处于脆弱和依赖的地位,医师有许多正面义务,即应该帮助病人治疗或治愈疾病,恢复健康,避免过早的死亡,解除或缓解症状,解除或减轻疼痛.简言之,治病救人、救死扶伤,是有利于病人的正面义务.

2.2尊重原则

尊重病人的自主权、知情同意权、保密权和隐私权.

2.2.1尊重自主权

有行为能力的人是有理性的人,涉及个人的问题,例如健康、生命以至结婚、生育、避孕方法的选择等由个人作出决定,对自己的行动负责.由于我国的社会文化特点,在许多情况下病人及其家庭联系密切,医疗决策往往通过医生、病人、家属之间的协商作出,而最后决策者往往是病人及其家属.另一方面,对于某些疾病,有关病人的治疗方案也往往与病人的配偶和家庭密切有关,这种协商更为重要.

2.2.2知情同意权

为了维护病人利益及尊重他们的自主权,在有关治疗方案上医生有义务取得他们的知情同意.实行知情同意是一个在医生与病人（有时包括病人家属）之间相互交流、协商,有时包括耐心说服的过程.这个过程完成得好,能够维护病人的利益,尊重病人的自主权,同时也有利于医生履行他的责任,促进医患关系.

2.2.3保密、隐私权

医护人员有更多的机会接触病人的隐私.隐私包括两方面：一是病人的身体,另一是有关病人的机密的信息.保护隐私也有两方面.其一,医生检查病人身体必须得到病人的同意,医生对他所知道的病人身体的情况应该保密.其二,病人有些机密信息,往往与性有关.在涉及这样一些个人隐私问题上,医生也应该为病人保密.

2.3公正原则

对病人应该公平对待,不分性别、年龄、肤色、种族、身体状况、经济状况或地位高低,决不能进行歧视.古代大医家孙思邈说：“若有疾厄来求救者,不得问其贵贱贫富,长幼妍媸,怨亲善友,华夷愚智,普同一等,皆如至亲之想”（《大医精诚》）,这为公正原则做了最好的注释.

3用生命学的原则解决临床实际问题

作为一门应用规范学,生命学不谋求建立体系,而以问题为取向,其目的是如何更好地解决生命科学或医疗保健中提出的问题.在临床带教实习同学时应结合所遇问题进行讨论以求解决.例如医生抢救病人是义务,在脑死情况下由于脑死导致全身死亡,解除了医生的抢救义务,这本来不成问题.但由于有了生命维持技术,脑死病人的生命可以靠呼吸器和人工喂饲暂时维持下去,那么应该这样做吗?因为这种维持并不能挽救病人的生命,而占有的有限资源却使其他有可能治愈的病人失去希望,那么应该放弃对脑死病人的治疗吗?

有些临床问题很难厘清是非,在应用生命学的原则时,它们之间本身就可能是冲突的,比如有利原则和尊重原则之间经常发生冲突.例如前不久发生的丈夫拒绝手术签字导致妻子难产死亡的事件[],尊重患方的意见和维护病人的利益之间产生了激烈的冲突,最终由于无人承担风险酿成了人间悲剧.在冲突时到底应该运用哪个原则,或者同时应用两个原则,完全需要智慧.而这种智慧来自于道德哲学,道德哲学则是全社会共同营造的.

临床教师在临床带教过程中有意识的讲授生命学的原则,同时应用这些原则讨论、解决临床实际问题,就能在理性层面提高学生医德,减少临床实践中的失范行为.