PICC在普外科的应用护理

摘 要目的:伟肿瘤化疗、长期静脉营养病人建立良好的静脉通路,保证药物准确输入避免药物产生的局部反应.方法:经病人贵要静脉肘正中静脉颈外静脉将PICC导管置入上腔静脉进行治疗.结果:40例病人全部置管成功,治疗顺利完成.结论:PICC置管既保护了血管,又减少了反复穿刺的痛苦,而正确的导管护理,则是PICC导管留置成功的关键.

关 键 词PICC,外周插入,普外科病人,护理

经外周插管的中心静脉(简称PICC)是指经外周静脉置入中心静脉导管,导管尖端沿血管走行最终到达上腔静脉或锁骨下静脉.2008年7月始我科开展PICC技术,取得了令人满意的成绩及效果,既保护了静脉,又减轻了病人的痛苦,同时也提高了工作效率.

1临床资料

1.1一般资料

置管40例男性15例,女性25例,年龄34～70岁,其中乳腺癌15例,胃癌5例,胰腺炎6例,直肠癌5例,消化道大出血5例,肠瘘1例,肝癌3例.保留时间15天～10个月,其中有20例出院带管.

1.2材料

采用德国贝朗公司生产的PICC导管,导管全长60.

1.3穿刺前准备

评估病人的经济能力,因PICC导管本身的费用及维护费用较高,应和病人及家属进行交流,把术中和术后可能出现的各种情况做出估计,并签定同意书.术前常规检查血像、血糖、出凝血时间.

1.4选择穿刺部位

首要为贵要静脉,其次为肘正中静脉,头静脉及颈外静脉.

1.5用物准备

PICC套件、无菌手套2付、络合碘、75%酒精、五块装纱布、20ml注射器2付、利多卡因、2ml注射器1付、无菌生理盐水1瓶、肝素钠盐水、无菌小切包或静脉切开包、正压接头1个、弹力绷带1卷、止血带1根.

1.6操作方法

选择好静脉,让患者平卧,将穿刺侧上肢从躯干部向外展大约90°,测量穿刺点至右胸锁关节跨至左胸锁关节至第三肋间的长度.并测量好上臂围.打开无菌小包或静脉切开包,戴手套,铺好无菌单,让病人伸展上肢与躯体成90°,先用酒精纱布以穿刺点为中心消毒穿刺部位3边,其范围为10×10,顺序按顺时针方向1遍-逆时针方向1遍-顺时针方向1遍.这时换一付手套,先用无菌生理盐水冲洗手套再铺洞巾,让助手将PICC套件打开,将PICC套件移至无菌小包内.术者用20ml肝素钠液润滑导管,根据术前量好的长度,拔出导丝至该长度小1处,剪断多余部位.用络合碘以上方法消毒3遍.这时将利多卡因稀释在穿刺点下方1处行局部浸润麻醉,用纱布轻轻按揉,使其局麻药快速达到药效.助手到对侧扎好止血带,术者行静脉穿刺,见回血后再进针1,用纱布按压针头1处导管,助手将止血带松开,术者抽出针芯,将导管从针尾处送入,当导管送至30厘米左右时,助手协助患者用自己的下颌骨去压迫术侧肩部,防止导管异位.当导管送至既定长度时,退出并撕裂穿刺针套,缓慢拉出导丝,切忌勿用力过猛.将生理盐水注射器抽吸有回血后推注20ml生理盐水,然后接正压接头.穿刺处盖一块无菌纱布,外用弹力绷带包扎,再用20ml肝素钠盐水正压封管.操作后应详细记录:导管的名称、置入的长度、有无外露长度、穿刺静脉的名称、穿刺日期,并建立PICC日常维护卡.

1.7治疗结果

40例患者均一次置管成功,左上肢15例,右上肢22例,颈外3例.留置时间最短15天,最长10个月.局部渗血4例,局部静脉炎1例,经处理后无异常.

2置管后的护理

2.1弹力绷带压迫

术后第1天针眼处会有不同程度的渗血,常规弹力绷带包扎24小时后予以换PICC膜.

2.2严格观察穿刺点局部情况

如有无红肿、出血.每日观察导管刻度并记录,如导管有脱出,忌再将导管送入,防感染.输液时要观察输液是否通畅.

2.3更换敷贴

更换敷贴时要从下往上撕贴膜,然后用茂康碘先顺时针方向,再逆时针方向,再顺时针方向消毒,范围是8×8厘米,如穿刺点有血痂,勿用力擦拭去.待干后,先用PICC敷贴中的一条无菌胶贴贴住PICC柄部,再行盖膜,膜的下界刚刚盖住PICC柄部,使膜与皮肤完全贴合,再将另一条无菌胶贴在PICC柄部行交叉固定.要特别注意的是局部换药时要用护肤膜,禁用纱布敷贴,以免活动后导管脱出.操作时要注意无菌技术,防止静脉炎大发生,动作轻柔,防导管脱出.每周换膜2次,更换正压接头1次,夏季气温高出汗多可酌情更换.

2.4封管

每天输液前先用20ml生理盐水正压冲管,输液完毕后再用20ml肝素钠盐水正压封管.需要长时间输注的高浓度营养液每日要定时冲管,以防赌管.

3潜在并发症的护理

3.1穿刺部位出血和血肿

穿刺24小时内或24小时后有少量出血是正常现象,如果出血量大或出血不止,应立即通知医生.术前常规查凝血功能,术后第1天穿刺侧肢体制动24小时,抬高穿刺侧肢体15～30°,促进静脉回流.在更换敷贴时,发现有少量出血,可先盖一张优拓敷贴,再行PICC膜覆盖.如果病人有中等量的出血,应告知病人屈肘10～20分钟.

3.2静脉炎

静脉炎的发生率4%左右,多发生在置管后7天内.在置管后常规用赛肤润按摩穿刺上方血管走向作为预防,效果佳.在发生静脉炎后,上臂用暖湿敷24～48小时,每天4次,每次20分钟.亦可用赛肤润每2小时按摩1次.

3.3输液时疼痛

立即停止输液,通知医生进行胸部X光检查或造影检查,确认导管尖端的位置.

3.4感染

如果发现穿刺点流脓或渗液,要观察其颜色、气味和量.并向医生报告,对穿刺的创伤组织或从输液管及周围血管抽取的血液进行培养.这种情况常规隔天换药1次,穿刺点用百多邦软膏外抹,改用纱布覆盖,用透气胶贴外固定,穿刺侧肢体要制动,防导管脱出.故在进行输液或更换敷贴时要严格无菌操作.

3.5导管堵塞

每次输液时要数滴数,如发现输液速度变慢、冲管时阻力增大、不能抽出回血,说明导管有堵塞,如为药物沉积所致的赌管,应根据药物的PH值选择弱盐酸或碳酸氢钾溶.若为脂肪乳剂引起的赌管选择70%乙醇.若为不完全血凝赌管,则采用尿激酶导管内溶栓术,运用“负压技术”用5000u/ml尿激酶溶解血栓[1].在正压接头上方接一三通,先将一侧三通关闭,用10ml注射器将堵塞的PICC管内抽成负压状态,关闭负压侧三通,将另一三通处注入5000u/ml尿激酶1ml,保留30分钟,回抽见到小血凝块后要弃之,不可将其推入血管内,再用生理盐水脉冲式正压冲管.

3.6导管脱出

为了预防导管脱出,穿刺点宜选择在关节活动之上,指导病人穿袖口宽松的衣服.若为出院带关者,则可用长套在穿刺侧肢体处,可防导管脱出.

3.7拔管

行PICC拔管将病人手臂与身体成45°去除敷贴并消毒,缓慢的将PICC导管与皮肤平行退出,穿刺点加盖小纱布止血,予PICC敷贴隔绝空气,防止气栓.拔管后要观察导管是否完整,并在护理单上记录.

4出院指导

①加强健康教育力度,鼓励病人学会自我护理,同时做好家属及同住者的宣教工作.②每周定时间换膜、正压接头,行正压封管1次.若膜有卷曲、松动,贴膜下有汗液时及时更换.③带管者可从事一般日常活动,但要避免置管侧提重物或作引体向上、上举哑铃等持重锻炼.④带管者可以洗澡,在洗澡时,局部用保鲜膜包裹表层,上下用胶布贴住,防淋湿.

5讨论

当大剂量外周营养及化疗药物反复刺激血管,静脉炎的发生率明显增高.静脉炎的发生使血管红肿、疼痛、闭锁,造成再次输液时静脉穿刺困难.输液病人行头皮穿刺液体外渗发射率达62.2%[2].而PICC置管穿刺操作方法较为简单,穿刺并发症少.与CVC相比,CVC操作复杂,需要有经验的医生操作,操作中易发生血气胸或误入动脉等并发症.而PICC操作简单,安全性高,留置时间长,并发症发生率低.不仅减轻了反复穿刺给病人带来的痛苦,而且减轻了护士的工作量,使护理操作简单化.但有一点值得注意,由于导管昂贵,穿刺要求一次性成功,否则会造成患者的经济损失,因此要求护士的穿刺技术过硬,严格按照护理质量标准进行护理.