微创治疗肝癌的进展

【关 键 词】微创治疗,肝癌,进展

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.435文章编号:1006-1959(2010)-09-2656-02

微创治疗是在治疗疾病的基础上把治疗本身对病人的伤害降到最低,这就是微创治疗的精髓,是一种新的治疗方法,具有微创性、定位准确、疗效显著、副作用小等特点.肝癌是严重威胁人类健康的恶性肿瘤之一,恶性程度高,预后差,手术切除可使部分患者获得根治性的治疗.然而,临床上多数患者就诊时已属晚期,致使其临床切除率低,术后复发率高达80%以上[1].且手术治疗创伤大、带来功能障碍,放化疗的反应大、患者不能够耐受.现结合文献对微创治疗肝癌进行一综述如下:

1.微创治疗的分类

1.1微创外科:在直视下进行微创治疗,除了微创手术之外,通过胸腔镜、腹腔镜、胆道镜,进行微创治疗.目的就是要切除肿瘤.还可以通过直视下对肿瘤实施微波治疗、冷冻治疗.

1.2微创介入:①按照治疗的途径,介入治疗分为血管内治疗和非血管治疗.非血管治疗进一步分实质内介入和腔道内介入.因此介入治疗可以分为血管内介入治疗、实质内介入治疗、腔道内介入治疗.②按照影像学分,一类是下介入治疗即血管内介入治疗,包括机、数字胃肠机、数字减影造影机.一类是断层下介入治疗,在CT、核磁、B超的断层影像下,监视病变同时进行治疗.

2.腹腔镜支持的肝癌微创治疗

2.1腹腔镜下肝癌的消融术:有腹腔镜下肝癌消融以射频消融RF研究较广泛.Siperstein等回顾分析250例次腹腔镜超声引导下的RF,3个肝硬化的肝癌腹腔镜下RF后1月影像学肿瘤完全消融率为89%,并发症少且都较为轻微.腹腔镜下肝癌消融术是否优于经皮消融术还有待进一步研究.

2.2腹腔镜肝癌切除术:腹腔镜下肝切除术近几年的开展的新方法,相对开放手术,腹腔镜下肝切除暴露困难,缺乏触觉感受,有大出血及气栓等是其缺陷,腹腔镜下超声、超声刀等器械改良及手助技术的应用克服了一些困难.但腹腔镜下肝切除术仍跟Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ较小的肿瘤(小于5cm)及边缘的一些病灶.对严格选择的病例,腹腔镜肝癌切除术是安全可行的,可以获得满意的切级,也不会引起肿瘤的播散.Shimada等研究发现腹腔镜肝癌切除较之传统手术住院间明显缩短,长期的预后也没有区别.目前,受腹腔镜下肝癌可切除性影响,两者并没有严格的可比性,但随着腹腔镜的技术进步及器械的改良,腹腔镜肝癌切除术较传统手术的优势就会更明显.

3.介入引导的肝癌微创治疗

3.1乙醇消融术(perculaneousethanolinfusion,PEI):PEI是目前多种肝癌局部微创治疗中较为成熟的一种技术[2],其基本原理是在影像学手段的引导下或直视下,经皮肤或切口将穿刺针插入瘤体内,将无水酒精注入癌灶,通过使细胞脱水及蛋白质变性的作用而灭活肿瘤细胞,无水酒精还可导致内皮细胞坏死和血小板聚集,导致血栓和组织缺血,导致肿瘤缺血坏死.其优点是安全、操作简便、可重复性好、费用低,而缺点是对转移瘤的疗效差,存在盲区(膈顶部),也有禁区(如尾叶),易残留活细胞,需多次注射,有针道种植转移的可能.近年来多与肝动脉栓塞(TAE)或肝动脉栓塞化疗(TACE)联合应用.Livraghi等[3]报道小于5cm的肝细胞肝癌(HCC)完全消消融率为70%～75%,5～8cm的HCC为60%,单发肿瘤的病人术后1、3、5年生存率分别为98%、79%、47%,多发者就生存率分别为94%、68%、36%.文献[5,6]报道此方法可用于直径>5cm的肝癌治疗,显著提高疗效,并优于单独TAE或TACE.

3.2化学栓塞(transcuthelerhepaticorrterialchemotherapy,TACE):TACE是姑息性治疗肝癌的一种重要手段.肝脏恶性肿瘤90%血供来自肝动脉,故而选择性肝动脉栓塞可使癌细胞坏死.而正常肝脏血供75%来自门静脉,25%来自肝动脉,所以正常肝组织有门静脉血供继续存活.杨思福等[4]对208例肝癌进行TACE治疗后,肿瘤体积缩小141例(68%)、肿瘤血管减少191例(92%)、AFP值下降者137例(66%)、恢复正常者70例(34%),3年以上有47.5%仍在随访中.lluo等报道TACE显著提高病人的生存率,HCC病人1、3、5年生存率分别为70%、40%、10%.临床的实验同样证实TACE是姑息性治疗肝癌一种方法.

3.3射频消融术(radiofrequencyablation,RFA):RFA治疗肝癌是近年国内外开展的新技术,其原理是通过躬频在电极针周围产生离子震荡导致发热,使组织凝固坏死而达到泊疗肿瘤的目的.主要适应于肝实质深部的肿瘤,特别是伴有重度肝硬化者.李建良等[6]对55例62个肿瘤每个肿瘤行1.5个方向穿刺42点RFA拍疗,肿瘤完全坏死率94.5%,AFP转阴率81.0%,第1年、第2年、第3年、第4年复发率分别36.3%、14.6%、12.7%、54.5%,4年总复发率34.5%,1、2、3、4、5年生存率分别是100%、91.0%、79.4%、63.6%、45.4%.夏雨等[7]对36例复发性肝癌患者行FMCT治疗,瘤体完全坏死率为92.5%,几乎可达到手术根治的效果.shina等治疗了122例HCC病人,其1、3、5年的生存率分别为90%、87%、65%.李殿秋等[10]报道24例患者共32个结节,PMCC治疗后用超声监测结果为术后2个月结节开始逐渐缩小,25个结节明显缩小,5个结节变化不明显,2个结节可见血流进入病灶.国内外临床开展的RFA[9-11]发现治疗区及外周血细胞免疫功能得到明显改善,故而中晚期肝癌患者的症状、延长生命以及提高生活质量有重要意义.

3.4激光消融术(Laserthemlablati,LTA):LTA对肝癌的作用机制是将光能转变为热能而被组织吸收,使肿瘤局部温度升高、组织汽化甚至炭化.局部热疗可选择性杀伤癌细胞,而正常细胞不受或极少受损伤.组织细胞吸收激光能量后发生蛋白质变性坏死和热凝固.汤志锋等[8],对32例肝癌采用达美德半导体激光治疗仪行激光治疗,B超随访原肿瘤区出现坏死,AFP治疗后28例下降,其中16例明显下降,13例达到正常.许荣德等[9]观察45例(125个癌灶)转移性肝癌行LTA治疗,结果81个癌灶完全坏死,占64.8%,50%以上坏死125个,占100%.VogL等对603例转移性肝癌患者进行LTA治疗后,发现1、2、3年生存率分别达到94%、77%和56%.虽然LTA具有操作简单、肝组织损伤小、安全可靠等特点,但其较高、费时,目前难以普及应用.

3.5冷冻消融术(crycotherapy,LrYo):肝癌的冷冻治疗是通过利用超低温使肿瘤快速达到极度低温,从而使肿瘤细胞坏死而形成不可逆凝固性坏死冷冻区,并可有效保存足够肝组织,对邻近大血管损伤较小.王毅军等报道冷冻组术后1、3、5年复发率分别为87%、26.1%、34.8%,术后1、3、5年生存率分别为82.6%、56.5%、30.4%.相关文献认为CrYo已成为肝癌治疗的重要而有效的补充方法.

4.微创治疗技术的发展前景及展望

各种微创疗治均有其优缺点、适应证和禁忌证,应合理地选用或有机地联合应用这些微创治疗技术,以达到满意的治疗效果,并能解决现有微创技术的一些缺陷,使其在肝癌治疗中发挥更大的作用.如蔡东顺等联合应用TAC与PEI治疗15例小肝癌,结果为肿瘤病灶坏死率在80%-95%,1、2、3年生存率分别为100%、85%、71%.合理有机地联合应用微创治疗技术有可能是以后微创治疗的一个发展方向.