仲景运用麻黄

摘 要：对仲景书麻黄的运用,从使用范围、功用主治、炮制、煮服、调护、配伍剂型、剂量等方面进行了系统的探析,特别是对功用的剖析从发汗、宣肺、通阳、活血等四大方面又绎生出各个更细更具体的功用.论述了分析问题既尊重仲景原文,又提出了一些新的见解.

关 键 词：仲景；麻黄运用

中图分类号：R222文献标识码：A文章编号：1673-2197(2008)08-000-00

麻黄,《本经》谓之“主治中风寒热头痛、温疟、发表出汗、去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破徵坚积聚.”《日华子本草》谓之“通九窍、调血脉.”可见其有多种功效.然后世却多认为麻黄为发汗峻药,有伤阳耗津之弊而视为“虎狼”.笔者对《伤寒论》和《金匮要略》(以下简称《金匮》)仔细品读,若有所悟,今就其麻黄的运用略述浅见,以求正于同道.

1麻黄的使用范围、功用主治

《伤寒论》共载方112首,《金匮》共载方262首,两书重出43首,,共计331首.其中用麻黄的方子,《伤寒论》为14首,《金匮》为18首,两书重出3首,共计29首.《伤寒论》涉及太阳病、阳明病、少阴病、厥阴病,《金匮》涉及痉湿日曷病、中风历节、痰饮咳嗽水气病等各篇,可见仲景运用麻黄之广.今试从其功用分别探讨之.

1.1发汗

1.1.1发汗散邪以解表

《伤寒论》第35、37、46、51、52、55、条分别论述了伤寒表实证的麻黄汤证治；第23、25、27、31条论述了根据太阳病表邪的轻重程度不同,分别用桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤和葛根汤等的证治；第32、33、36条分别论太阳与阳明合病,据表邪轻重及兼证不同分别用葛根汤、葛根加半夏汤、麻黄汤等施治；第38、39条论太阳伤寒表实兼里热烦躁的大青龙汤证龙汤证的证治；第40、41条分别论太阳伤寒表实兼内停水饮的小青龙汤证的证治.《金匮痉湿日曷病》篇第12条论述了欲作刚痉之葛根汤证的证治.以上诸方用麻黄皆去节、先煮、去上沫,方后均有“覆其微似汗”或“发其汗”、“宜以汗解”等,主要取麻黄发汗散邪作用,用以解表.

1.1.2发汗祛风除湿邪

《金匮痉湿日曷病》篇第20条论寒湿在表用麻黄加术汤发汗祛风利湿；第21条论风湿在表用麻黄杏仁薏苡甘草汤轻清宣化、发汗祛风,以“覆取微似汗”、“微汗出”而达“风与湿俱去”.

1.1.3开腠发汗蠲溢饮

《金匮痰饮咳嗽病》篇第23条论溢饮的证治.溢饮的形成,乃由于“水饮流行,归于四肢,当汗出而不汗出”,玄府不通,气机壅滞,水津不得输布,流于四肢而为溢饮,故当分别用大小青龙汤发汗开腠,或兼清其里热,或兼温化其寒饮,使玄府开通,气畅水行则邪不为患.吾师吕志杰教授矢志歧黄,善师仲景,曾用大青龙汤治愈一例18年无汗症患者.

1.1.4发汗利尿治风水

《金匮水气病》篇第25条论风水挟里热证用越婢加术汤、无里热的用甘草麻黄汤治之,均取麻黄发汗利尿之功,故均未言去节,此仲景缓其发汗之力而增其利水之功也,此即《内经》所谓“开鬼门”、“洁净府”之法.后世医家用越婢加术汤治疗急性肾炎初起或慢性肾炎急性发作,多收捷效.

1.1.5发汗温经治两感

《伤寒论》第301条论少阴兼表,因“始得之”故知少阴阳气尚不甚虚,而用麻黄附子细辛汤温经发汗以解表；302条论少阴兼表“得之二三日”阳气较前更虚,故用麻黄附子甘草汤温经发汗、助正解表,故曰“微发其汗”.

1.2宣肺

1.2.1宣肺泻热平喘咳

《伤寒论》第63、162条论汗下后邪热壅肺作喘,用麻黄杏仁甘草石膏汤以宣肺泻热平喘咳.《金匮肺痿肺痈咳嗽上气病》篇第6条论寒饮郁肺之咳喘,用射干麻黄汤宣肺化饮、降逆平喘咳；第8条论饮邪挟热上迫,用厚朴麻黄汤以宣肺散邪、泻热平喘；第13条论肺胀之饮热郁肺、肺气上逆,用越婢加半夏汤宣肺泻热,降逆平喘；第14条论肺胀之寒饮挟热者,用小青龙汤加石膏汤宣肺化饮、清热平喘.《金匮痰饮咳嗽病》篇第35条咳逆倚息、短气不得卧之支饮,用小青龙汤宣肺化饮、降逆止咳.

1.2.2宣肺利尿退黄疸

《伤寒论》第262条论瘀热黄疸,用麻黄连翘赤小豆汤宣肺清热、利湿退黄.《伤寒论》一书有麻黄的汤证中唯此方后仲圣未言“覆取微似汗”、“发汗乃愈”等,可见其并非黄疸兼表,方用麻黄旨在开泄肺气而利尿,肺气一开,则复其通调水道、下输膀胱之职,邪从小便去而黄疸愈.《千金方》麻黄醇酒汤治黄疸,亦即麻黄这一功用的具体体现.今宣广庆[1]近20年来潜心探究证治麻黄治黄疸无论有无表证均可投施.

1.3通阳

1.3.1通阳破结蠲痹痛

《金匮中风历节病》篇第8、9条论中风历节(即痹证)的证治：偏风湿者,用桂枝芍药知母汤通阳破结、祛风除湿蠲痹痛；偏寒湿者,用乌头汤通阳破结、祛寒除湿蠲痹痛.方中麻黄不去节,一取其以节达节,一制其发汗之力而使风与湿俱去.

1.3.2通阳散邪治正水

《金匮水气病》篇第26条论少阴正水脉见沉小的证治：盖水为阴邪,最易困遏阳气,用麻黄附子汤通阳散邪、温经发汗,阳气一通,则水津四布,邪不为患,亦所谓“离照当空,阴霾自散”.此方颇似《伤寒论少阴病》篇之麻黄附子甘草汤,以至历代医家多混此二方为一方,其实不然.后方用麻黄二两且去节,甘草二两(炙),功在温经助正、微发其汗以解表邪；此方则用麻黄三两、不去节,甘草不炙,故其助正发表之力减而主在通阳散邪,亦如厚朴三物汤、小承气汤、厚朴大黄汤三方,药虽均为枳、朴、黄,由于剂量之异而功也各别,此仲景每于细微处藏妙也,亦所谓“不传之秘在剂量”,学者不可不察.第31条用桂枝去芍药加麻黄附子汤通阳散邪,治气分“水饮所作”之“心下坚,大如盘,边如旋杯”.正如俞嘉言《医门法律大气论》所言：“等用桂枝去芍药加麻黄附子汤以通胸中阳气者,阳主升,阳盛则有开无塞,而水饮之阴可见睨耳.”

1.3.3通阳化饮定惊悸

《金匮水气病》篇第13条论水饮内停、凌心致悸,用半夏麻黄丸通阳化饮、降逆定悸.胸中为清旷之野,毫不容邪,方用麻黄宣通阳气、半夏蠲饮降逆,正如尤在泾《金匮要略心典》所说“做丸与服,缓以图之,则麻黄之辛甘不能发越津气而但升引阳气,即半夏之苦辛亦不特蠲除饮气而并和养中气,非仲景神明善变者,其孰能与于此哉”

1.3.4通阳散湿治皮水

《金匮水气病》篇第23条论皮水挟热用越婢汤,发越阳气、散水清热,此方石膏重于麻黄,且麻黄不去节,则变辛温为辛凉,发汗之力减而通阳散湿、利水清热之功有余.

另有《伤寒论》第357条论厥阴伤寒,上热下寒、正虚阳郁之证,用麻黄升麻汤发越郁阳、清上温下、滋阴和阳,攻补兼施而奏功.

此外,麻黄连翘赤小豆汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤等又均体现了麻黄的活血作用,麻黄连翘赤小豆汤明确指出“瘀热在里”,《金匮要略浅注补正》云：“瘀热以行,一个瘀字,便见黄疸皆发于血分,凡气分之热不得称瘀.”当代著名肝病专家关幼波先生亦指出：“黄疸主要是湿热蕴于血分,病在百脉,所谓百脉是指周身血脉等所谓‘瘀热发黄’、‘瘀血发黄’都有是说明黄疸是血分受病”[2].

2麻黄的炮制、煮服、调护

仲景用麻黄并非皆言去节,遍检两书,则知《伤寒论》诸方皆言去节,《金匮》中除《痉湿日曷病篇》之葛根汤、麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤及《痰饮咳嗽病篇》之大、小青龙汤外,皆不言去节.细审原文,凡言去节者,必有明文“当发其汗”、“表不解”、“当以汗解”等,和或方后注“温服,覆取微似汗”、“得微汗出”等汗解之意,反之不言去节者,方后皆不言“温覆”等,条文中亦无“发汗解表”之意.张锡纯说“麻黄带节,发汗之力稍弱,去节则发汗之力较强”；陶弘景说“用麻黄之折去节,节,止汗故也”；张山雷说“麻黄发汗,必须温覆,乃始得汗,不加温覆,并不作汗”.从形质看,麻黄“纤细劲直,外黄内赤,中空有节,如竹形,宛似毛孔(《本草崇原》)”.以其中空,乃能宣通阳气,开发腠理,唯“节”者“制”也,缓其发汗之功,故仲景每用麻黄取汗,必去其节.盖麻黄去节、温覆则发汗之功始著,否则不然.凡此皆欲使邪从皮毛而解,正如经言“其在皮者,汗而发之”.

现代药理研究证明[3],麻黄主要含、伪、去及挥发油等.为发汗的主要成分,伪较有显著的利尿作用,而主要存在于节间,节上的含量仅有节间的1/2~1/3,但是节止的伪的含量相当高.可见仲景用麻黄匠心之处颇多,此足见一斑.

仲景用麻黄,绝大多数汤剂煎法均言“先煮麻黄一二沸,去上沫”,其意正如张锡纯所说“古方中用麻黄,皆将麻黄煮沸,吹去浮沫,然后纳它药,盖以其所浮之沫,发性过烈,去之以使其性归和平也”.李广胜[4]认为为麻黄发汗主要成分,可溶于水,其因分子量小,又可随蒸气散发,故麻黄先煮之后,所含会随水蒸气散发而溢出,在药液表面形成泡沫,从而使其含量有所降低,发汗作用也随之减弱.

3剂型剂量

仲景用麻黄,主要用于汤剂,如麻黄汤、越婢汤等；也有用于丸剂的,如治因水饮致悸的半夏麻黄丸.其治风温在表的麻黄杏仁薏苡甘草汤,从其方后注“上坐麻豆大,每服四钱匕,水盏半,煮八分”,可视为散剂煮服法,盖取小剂轻投,散者散也,微发其汗,使风与湿俱去.其剂量大小不等,随证而异,量大者数两,少者仅几分,如越婢汤、大青龙汤用至六两,半夏麻黄丸用半夏麻黄各等分,炼蜜为丸,如小豆大.量勿拘大小,旨在因症而设,奏功为期.

4配伍运用

仲景用麻黄,配伍不同的药物,发挥不同的作用.如配伍桂枝则发汗解表；配伍葛根则发汗舒筋；配伍杏仁则宣肃肺气；配伍石膏则宣泻肺热；配生姜则宣散水湿；配附子则温经发汗；配白术或薏米则并行表里之湿；配半夏则通阳化饮降逆；配芍药则活血祛风；配升麻则透发内陷的阳郁之邪；配五味子温散寒饮而不伤正.

5小结

本文对仲景书中麻黄的运用,从功用主治、炮制煮服、调护、配伍、剂型、剂量等方面进行了较为系统的探析.在尊重仲景原文的基础上,提出了一些新的见解,恳请同道斧正.