护理记录书写技巧的

点赞:4445 浏览:16152 近期更新时间:2024-03-10 作者:网友分享原创网站原创

关 键 词:护理记录;书写技巧;培训

中图分类号:R471;R192.6

文献标识码:B

文章编号:1008-2409(2007)05-1057-02

护理记录作为重要的法律证据资料,现已得到广大护理人员的共识,但由于目前国内尚无统一、规范的书写模式,大部分护士在所接受的临床护理教育中未能获得系统、规范的培训,在临床实践中,护理记录书写仍依赖于经验性记录,因此,护理记录书写质量参差不齐.笔者总结3年的书写经验,逐步摸索出一套护理记录书写技巧并取得了较好的效果.现介绍如下.

1建立护理记录模式

1.1首次护理记录(新人院患者)模式CT)

可采用SOAIE公式.S-主诉,o-客观资料,A-评估(心理、社会等),I-措施,E-评价完成,如1例急性会厌炎患者的入院记录可从以下几个方面进行描述:S-主诉:咽喉疼痛伴吞咽困难1d,o-客观资料:喉内窥镜照片提示会厌充血、肿胀,入院时患者咽痛明显,仅能进半流饮食,无呼吸困难现象,无发热,无饮水呛咳.A-评估(心理、社会等):呈痛苦面容,较紧张.I-措施:入院后遵医嘱给予半卧位休息,氧气吸入(2L/min),床旁备气管切开包,建立静脉通道给予抗炎、激素治疗,嘱卧床休息,E-评价完成:患者表示理解并积极配合.


1.2住院过程护理记录模式

1.2.1患者病情变化的记录模式发现问题→报告医生→执行医嘱,处理措施→效果评价.如9AM患者诉腹痛,检查腹软,无压痛、反跳痛,无恶心、呕吐→报告医生→遵医嘱予以654-210mg肌肉注射→10AM患者诉腹痛症状消失.

1.2.2手术患者护理记录模式麻醉、手术名称→患者客观咨料(煮识、呼吸、伤口、管道等)→处理措施(体位、给氧、吸痰、镇痛、管道处理等)→健康教育及评价,例如:患者9AM送手术室在全麻插管下行双侧扁桃体挤切术.11AM术毕回病房.神志清醒,呼吸道通畅,气管插管已拔除,唾液中无血丝,输液管道通畅,尿管通畅,引出淡澄清尿液300ml.患者无不适主诉,术后予半俯卧位休息,氧气吸入2L/min.心电监护示心律齐,给予蓝冰冰敷双侧颈部.已向患者及家属行术后饮食、体位等相关知识宜教,患者及家属表示理解.术后治疗详见医嘱.

2根据不同病种的主要症状、体征,与患者实际病情对照进行记录

由于患者文化背景的差异,患者是无法提供全面、逻辑的病情资料.因此,如何收集到有价值的,同时又不遗漏重要的疾病信息,需要护士掌握全面的理论知识和临床观察能力.我科的方法是:建立专科读书笔记本,目的是通过全面了解专科主要疾病的临床表现、检查、治疗及并发症等理论知识,提高专科护理记录水平,具体的方法是:根据医生的诊断,查看相应疾病的临床表现、主要症状体征、并发症等,然后与临床实际观察到的内容进行对照,以判断疾病的严重程度,确定观察的重点和方向,记录在案有价值的内容.

护理记录书写技巧的参考属性评定
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3根据疾病发展的不同阶段的特点进行记录

疾病是一个不断发展的动态过程,疾病不同阶段可出现不同的临床表现,因此观察和护理的重点是不同的.例如烧伤休克期要重点记录:生命体征、神志、口渴程度、尿量、创面渗出情况;各个时间的出入液量;各种管道包括输液管道、导尿管、氧管、胃管、气切管等的护理;创面的处理如清创、湿润疗法、灯烤等,烧伤感染期要重点记录:体温、心率、呼吸变化,警惕过高热或过低热;精神状态的改变,警惕脓毒血症的发生;创面的色泽、水肿情况、气味、渗出液的量、有无痂下积脓等.烧伤康复期要重点记录:功能锻炼开展情况、心理指导等.

4使用焦点记录法进行记录

将患者目前最重要的问题作为重点摘 要成为“焦点”,然后把病情、症状、体征或发生的事情加以说明,以及把护理人员为此所执行的护理活动、患者接受护理后的反应结果,用精简、有组织、有系统且有意义的词句表达在护理记录上,焦点记录法以D、A、R、T4个项目来进行记录.D→Date(资料),A→Action(护理行为),R→Response(反应和结果),T→Teaching(健康教育摘 要),在焦点记录中,D、A、R、T不一定全部依次出现,但必须强调有“A”就必须有“R”,这样可以督促护理人员在实施任何护理活动后注意患者的反应结果,从而达到解决焦点问题的目的,但由于焦点记录法不需描述疾病相关因素,护士易忽略焦点发生的原因,以至于制定措施和观察不到位.如D→一位鼻咽癌患者出现呕吐,A呻护士遵医嘱给予胃复安10mg肌肉注射,R→患者症状缓解,但有经验的护士应考虑到出现呕吐症状可能为肿瘤侵犯颅底所致,应对患者的意识状态、呕吐方式、视力、生命体征等进行观察记录,以期早发现潜在的危害,采取积极的预防措施,因此,在应用过程中,护士要进一步将其内涵延伸、扩大,充分考虑到其相关因素,对疾病做出正确的预见和处理.

通过运用以上护理书写技巧,使护理记录的内涵和质量有了很大提高.护理记录模式的运用对护士的书写起到了指导性框架作用,而灵活多样的记录方法满足了各种情况下护理记录书写的需求,但是每种书写技巧都有其局限性和不足,护理记录书写方法仍处于不断完善和不断规范中.因此护士在临床实践中要善于总结书写经验,灵活运用各种书写技巧,使护理记录尽可能完善.