断指再植术的护理

摘 要：目的：探讨断指患者再植手术的护理.方法：对我科收住的断指患者56例,期间对断指患者实施有效的围手术期具体护理措施,特别是术前、术后重视心理支持,建立良好的护患关系,亲切而耐心地解释,解除患者对手术的焦虑,激励患者自觉配合手术及护理,创造良好的住院环境,并做好功能锻炼的护理指导.结果：l例术中再植失败,1例术后22h发生静脉危象,经处理后植指成活,5例Ⅱ期愈合,其余均再植成功.结论：断指再植术是挽回患者终身残缺的一项细致的综合性创伤外科手术,护理难度大,并发症多,而且病情易反复.做好充分的术前、术后的观察及护理是断指再植成功的重要一环.

关 键 词：断指：再植术；护理

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1008―2409(2007)05―0933―02

手指是人的劳动器官,具有复杂、精细、灵巧的功能,也是人体最易受伤的部位,一旦发生断指缺损,将严重影响患者职业技能,影响美观,使患者心灵上受到一定的创伤.因此,如接诊到断指患者时,护士应迅速做好应急处理,做好术前、术后护理,让患者获得有效的救治.随着显微外科技术的不断发展和提高以及现代医学模式的转变与整体护理概念的提出,断指再植已取得了可喜的成就.

1　临床资料

本组56例断指患者,男45例,女11例；年龄最大42岁,最小8岁；机器夹伤28例,锐器砍伤12例,重物砸伤8例,自残性断指3例,机器夹伤旋转撕脱伤3例；末节离断2例.

2　护理措施

2.1　术前护理

2.1.1　心理护理患者均为外伤后急诊入院,求治心切.由于指体残缺、流血、疼痛,担心以后影响外观及功能,或懊悔,或惊恐,或愤恨,加之对手术缺乏认识,心理压力很大.根据患者年龄、性别及心理表现,应耐心细致地做好心理护理,用简短易懂的语言解释手术前准备的重要性及必要性、手术方法及可能遇到的不适,使之配合长时间的手术,为手术实施创造良好的心理条件.

2.1.2　术前准备　断指再植多为急症手术,常规禁食.术前常规应用阿托品、鲁米那钠.若失血较多,血容量不足,需及时补足,保证收缩压在13.5kPa以上,不可草率应用血管收缩药物.酒后患者应先给予高渗糖、20％甘露醇、纳洛酮等药物,加速酒精排泄,使患者清醒,积极配合手术,并便于麻醉用药管理.

2.2　术后护理

2.2.1　一般护理　病室安静、舒适,温度保持25～32℃,湿度50％～60％,自然光线充足.控制探视人群,室内紫外线消毒1～2次／d,30min／次,禁止吸烟.患者1～7d严格卧床,平卧位.7～10d后可侧卧、半卧位.患肢抬高,高于心脏水平10～20cm,伤手烤灯保暖.用60～100W罩灯局部照射,照射距离为30～40cm.鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素饮食,从半流质过渡到普食,少量多餐,多饮水,多进粗纤维食物防止便秘.禁止饮酒、吸烟,忌食辛辣刺激性食物,以防止血管痉挛的发生.术后患者绝对卧床,石膏固定患肢与心脏同水平；保持室内清洁、安静,室温20～25℃,冬季或夜间持续用灯烤局部；饮食清淡、定量,保持二便通畅.

2.2.2　药物应用遵循“抗凝血、抗痉挛、抗感染”原则,根据术前创口污染情况及细菌培养药敏实验结果应用抗生素,肌肉注射碱,静脉滴注低分子右旋糖酐,口服阿司匹林等抗凝、解痉药物.及时补充液体量防止休克的发生.术后即应用尿激酶、低分子右旋糖酐(皮试阴性)、碱、潘生丁等药物l周.手术后患者最迫切的需要是减轻疼痛,应及时向患者介绍有关疼痛的知识及克制疼痛的经验.做好心理护理,减轻心理压力.口服镇痛药或臂丛神经阻滞麻醉以解除疼痛,扩张血管.常规应用高效抗生素以防感染.因液体量大,药物影响凝血功能,需严密观察,以防发生输液反应和麻醉意外.每日消毒皮肤,防脱落、感染.

2.2.3　注意血液循环危象　血液循环危象的观察内容很多,经过30年来临床护理的不断探索和总结,目前临床上最常用的有效的观察指标为：指端皮肤色泽及指腹形态,毛细血管充盈时间,皮温的监测.皮温的监测是观察血液循环障碍较准确的指标.如患指出现苍白、发绀,毛细血管充盈时间延长(大于3s)等,均提示患指有血液循环危象.静脉危象多见于静脉栓塞,早期可行手术探查.但因静脉回流不足或痉挛所致静脉危象,可全身应用肝素、指侧小切口或拔甲放血局部滴注小剂量肝素等措施,多数效果良好.发生动脉危象时,首先应检查敷料包扎是否过紧,有无血痴压迫伤口,强力是否过大,有无血肿或肿胀,如有发现应立即排除.同时适当升高室温,给予肌肉注射碱50mg、妥拉苏林25mg,并进行动态观察1h,如有改善则继续上述治疗,如无明显改善则必须立即行手术探查,根据情况作适当处理.观察血液循环,包括肤色、指端丰满度与皮肤温度、毛细血管充盈时间(正常在2s以内).可疑有血液循环危象时,可在指端作一小切口观察出血情况.对静脉吻合少者,或无静脉吻合的未节离断伤,更应依靠局部肝素化、小切口放血来保证循环通畅.以持续渗出鲜红色血液为宜,并及时以干棉签拭去,便于观察.术后3d内易发生血管危象,故24h内观察患者1次／0.5h,z4～72h内1次／1～2h,以后6～8次／d,7d后渡过危险期.应经常陪同医生巡视患者,以掌握病情细微变化,及时处理.

2.2.4　观察伤口再植术后伤口用无菌干纱布覆盖,以利观察,无特殊情况,不必换药.若有少量持续渗血,表示凝血功能差,应减少抗凝药物剂量,绝不可应用止血药物；若为大量流血或血样渗出物,表明血管吻合口破裂,应及时报告医生,行手术探查.因显微技术清创彻底以及应用抗生素,本组无1例感染.

2.2.5　保持血压稳定　因术前、术中出血,且手术过程较长,以及患者年龄、体质因素,易因血容量不足出现血压下降、小血管痉挛以及血栓形成而致手术失败.小切口放血速度慢,但24h总量不少,不可忽视.故应密切观察血压变化,24h内测血压1次／0.5h,24～72h内测1次／2～4h,补足血容量,避免应用升压药.

2.2.6　康复护理　断指再植的最终目的是最大限度地恢复指体的功能,因此断指再植术后的康复护理相当重要.再植成活的手指骨折愈合需2～3个月,故应注意保护克氏针内固定后的手指,防意外损伤.树立患者的自信心,提高自理能力,指导患者循序渐进地练习伸屈、持物功能.

3　讨论

断指再植术成功取决于3个方面.①严格掌握手术适应证：对于血管损伤严重之毁损伤及60岁以上患者,成活率极低,或再植后外观不良者,不必再植,术前取得患者及家属理解,积极配合治疗,以减少不必要的浪费.②术中细致耐心操作：保证清创彻底,提高血管吻合成功率,保证动、静脉吻合比例.③术后加强护理,密切观察,使患者积极配合；提供良好的医疗环境,巡视病房,并与医生共同观察患者,勤观察,勤询问,发现问题,及时处理；注重心理护理,消除患者焦虑情绪；因术后病情变化较复杂,故加强术后护理尤为重要.

断指再植术后护理极为重要,其中心理护理尤其重要.随着现代医学模式的转变与整体护理概念的提出,使人们认识到人不仅是生理的人,而且是生理、心理、社会、文化及发展的综合体.应主动了解患者的心理状况,有针对性地做好患者的心理护理,让患者积极主动配合治疗.

术后早期患者情绪波动、吸烟、过早下床活动、自行出院等是造成再植指坏死的主要原因.佟军等指出.疼痛也是导致再植血管痉挛,造成手术失败的重要因素.断指再植术后血管危象的发生,是造成手术失败的重要因素.对血管危象应防重于治,针对上述原因采取预防性护理措施将明显降低断指再植术后血管危象的发生率.患者对医生给予了很大的希望,当得知术后发生血管危象,患者即刻表现出焦虑、恐惧、紧张等不稳情绪,在护理工作中要做好家属的工作,使家属帮助患者做好思想工作,并告知患者紧张、焦虑等情绪变化可导致交感神经兴奋.产生神经性血管痉挛,加重皮瓣坏死的程度.应用正当的讲解使患者配合治疗,缓解焦虑和紧张的情绪,积极配合医生做好各项及时的补救措施及护理操作.自残性断指外伤者伤情简单、局限,多无其他合并伤,但伤者心理复杂,且其心理影响到治疗结果,故此类患者护理与普通断指患者相比更为复杂.这种患者性格比较内向,一般多存在自卑心理.应充分理解患者的心理,向患者介绍再植手术的特点和疗效,使之了解手术的成功率及主动配合手术的重要性及必要性,消除其紧张心理.

再植术后功能康复逐渐得到重视.张秀琼等口’曾指出,术后功能锻炼不积极是造成再植指运动功能恢复不佳的主要原因.因此,在断指再植的功能康复中,不仅应重视再植手指的生理功能康复,而且应重视全程心理康复.应主动了解患者的心理状况,有针对性地做好患者的心理护理,反复向患者讲明功能锻炼的重要性,让患者积极主动配合治疗.

术后加强指体的护理,密切观察指体远端血运、皮温、感觉、颜色及指体肿胀程度,减少各种可能引发再植指失活的应激源,及早发现动、静脉血管危象的发生,有效避免再植指局部缺血坏死,更重要的是术前、术后重视心理支持.

总之,随着显微外科的发展,护理基础理论、基本技能与护理质量的提高,使断指再植的成活率、再植指功能的恢复及患者的生存质量不断得到提高.