网站原创【关 键 词】妇科腹腔内出血：鉴别诊断
腹腔内出血是妇科常见的急腹症之一,若不及时诊断和积极抢救治疗,可危及生命.内出血的原因多而复杂,将我院自1993年1月至2008年1月期间所诊治的368例腹腔内出血的病例进行回顾性临床诊治分析,以便提高诊治和鉴别诊断的水平[1].
1临床资料
1.1一般资料：我院1993年―2008年共收治妇科腹腔内出血368例,发病年龄18―42岁,平均年龄30岁.368例患者均通过手术治疗；其中宫外孕340例（输卵妊娠破裂305例,输卵管妊娠流产35列）,内出血量200~2000ml,手术方式为患侧输卵管切除术；卵巢破裂10例（黄体破裂8例,卵泡破裂2例）,内出血100~1000ml,手术方式为患侧卵巢修补；出血性输卵管炎3例,内出血100~200ml,手术方式为患侧输卵管切除术.子宫内膜异位囊肿破裂15例,内出血量100~200ml,行病灶或附件切除术.切除标本常规送病理检查.
1.2诊断及鉴别诊断
1.2.1体征,宫外孕患者根据失血多少伴有不同程度的贫血,伴有面色苍白,脉搏细而快,血压下降,冷汗,四肢冷等休克体征,腹部压痛,反跳痛部分移动性移音阳性[2].其中入院时处于休克状态274例（80.6%）.卵巢破裂入院时处于休克3例（30%）.出血性输卵管炎患者入院时均为轻度贫血,无休克发生.子宫内膜异位囊肿破裂者均为急腹症表现,内出血症状不明显.
1.2.2妇科检查,宫外孕患者子宫增大而较大量内出者子宫有漂浮感,宫颈举痛或摇摆痛,后穹窿饱满,于子宫一侧或后方可扪及包块,触痛明显[3]；10例卵巢破裂中出血多者后穹窿饱满触痛,无宫颈举痛和摇摆痛.子宫大小正常,患侧卵巢增大,压痛明显.3例出血性输卵管炎,子宫大小正常,附件区可触及条索状物,压痛明显.子宫内膜异位囊肿破裂,宫颈举痛,附件区压痛.子宫后方可触及固定包块.15例子宫内膜异位囊肿破裂,附件区可触及不规则肿块,10例子宫活动差周围发生粘连.
1.2.3辅助检查340例宫外孕患者中行B超检查309例.子宫增大宫腔内未见妊娠囊,附件区见低回声区,部分患者可见类妊娠囊样回声及原始心管搏动,内见胚芽及心管搏动者10例,输卵管妊娠流产或破裂者,宫旁回声区失去特异性,但患侧附件区可见回声不均的不规则包块,边界不清,腹腔内中到大量液性暗区,10例卵巢破裂中6例患侧附件区B超可见卵巢增大.盆腔有少量积液,余4例附件区可见不均质包块.3例出血性输卵管炎中,B超检查发现输卵管明显增粗,常无包块.15例子宫内膜异位囊肿中,B超检查无异位妊娠声学特征,见卵巢增大,囊壁增厚,内壁毛糙,囊内大量密集点状回声.子宫直肠陷凹有子宫内膜结节,穿刺抽出巧克力样液,患者大多急诊入院,尿HCG定性检查,宫外孕患者均呈阳性反应,卵巢破裂及巧克力囊肿患者尿Hclg检测均为阴性,3例出血性输卵管炎患者尿HCG均为阴性.
2结果
2.1宫外孕经剖腹探查发现305例为输卵管妊娠破裂,均行患侧输卵切除术.35例输卵管妊娠流产.其中30例术中探查见活动性出血,行输卵管切除术,5例无活动性出血者行局部病灶清理缝合术,得以保留患侧输卵管.
2.2卵巢破裂7例采取了破裂口缝合止血方法,3例破口较大且组织较脆,不易缝合止血,行卵巢楔形切除术.
2.3出血性输卵管炎剖腹探查时见双侧输卵管充血水肿,3例均内出血较少,术时已无活动性出血,仅清理腹腔,保留双侧输卵管.
2.4子宫内膜异位囊肿破裂6例行附件切除,6例行子宫内膜异位囊肿剔出术.
3讨论
宫外孕是妇产科的一种常见病,同时也是妇科领域最常见的急腹症,占到妇科急腹症的80%以上.随着B超β-HCG及腹腔镜技术越来越广泛的应用.异位妊娠诊断的准确性越来越高[4].宫外孕可根据患者有停经、腹痛（为突发一侧下腹部撕裂样疼痛）伴恶心、呕吐及肛门坠胀感,流血,尿妊娠试验阳性或血β-HCG及升高以及B超提示宫腔内无胚囊,而附件区可见不均质包块及盆腔全腹腔积液,后穹窿穿刺抽出不凝血液等诊断.本研究340例宫外孕在术前做出了正确诊断,卵巢破裂是指黄体破裂,卵泡破裂,黄体囊肿破裂占卵巢破裂的80%.多发生于育龄期妇妇,黄体囊肿破裂多发生于排卵后,常见于月经第18-22d,也有报道月经周期的最后1周多见,偶尔也发生月经前2-3d,破裂以右侧卵巢为多,卵泡破裂好发于排卵前或月经中期即月经后10-18d左右自发破裂出血,卵泡囊肿破裂多因各种压力,如冲撞、性生活,妇科检查等所致.本病特点为无停经史,只要临床医生详细询问病史,结合HCG,血β-HCG增高以及超声检查的特有典型图像,术前应能做出正确诊断；而对于那些月经周期不规律或月经周期常延长至40-50d的妇女,较易误诊为宫外孕.本研究10例卵巢破裂中有3例术前误诊为宫外孕,误诊率30%.
子宫内膜异位囊肿破裂后囊内液流入腹腔,刺激腹膜,腹痛和腹膜刺激症状较明显,病史尚多有痛经或不孕史,由于内出血量少,易与卵巢囊肿蒂扭转破裂误诊.
妇科腹腔内出血常规选择手术治疗,当今随着医疗科技的发展；医疗诊断和监测技术也随之提高,所以对同类病例通过病史,结合辅助诊断、术前作出明确诊断并不困难,这样部分病人完全可以选择保守治疗,并能降低误诊率,使广大患者得到科学有效的治疗.