脊柱结核的外科治疗进展

【摘 要】目的：探讨脊柱结核手术治疗进展.方法：选择我院2007年1月至2011年1月收治的胸腰椎脊柱结核行外科治疗的患者30例,就其临床资料进行回顾性分析.并与同期收治的行药物治疗的脊柱结核患者就临床结果进行比较分析.结果：手术治疗组患者术后切口均Ⅰ期愈合,局部无窦道形成.术中出现血胸并发症1例,后经胸腔闭式引流消失,引流管拔除时间为术后3d,恢复良好.术后结核未出现复发情况,神经功能损害的患者术后恢复明显,达4级肌力.药物化疗组术后复发4例,两组比较差异有统计学意义（P<0.05）.结论：脊柱结核外科治疗为一种辅助疗法,同时应进行有效的化疗,包括对病灶进行清除,并做好坚强内固定及植骨融合,减压矫形,确保了理想的治疗效果.

【关 键 词】脊柱结核；外科治疗；进展

全球结核病发病率在近年来环境日趋恶化的因素下呈逐年增多的趋势,治疗过程中因结核菌株产生耐药性而使难度加大[1].脊柱结核发病率占全身骨关节结核发病率的首位,是脊柱外科研究的重点内容.目前脊柱结核的外科治疗随着脊柱内固定技术的发展及对脊柱结核认识的深入而取得了较大的进展,现选择我院2007年1月至2011年1月收治的胸腰椎脊柱结核行外科治疗的患者30例,就其临床资料进行回顾性分析.并与同期收治的行药物治疗的脊柱结核患者就临床结果进行比较分析.

1资料与方法

1.1一般资料本组患者30例,男18例,女12例,年龄20-61岁,平均39.7岁；病程1-24个月,平均病程6.0个月；均为T8-L1病变范围；3例单椎体,22例累级2个椎体,4例3个椎体,1例椎体超过3个.4例术前后凸畸形<30°,6例30-60°,2例60°以上.术中检查有神经功能损伤的患者3例.依据MRI及CT检查,本组患者均有不同程度的椎旁脓肿,其中13例累及椎管,以上30例采用手术治疗,并与同期收治的采用药物治疗的脊柱结核患者20例就临床结果进行对比分析,两组在一般资料上比较差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性.

1.2方法

1.2.1术前准备本组患者均排除急性栗粒性肺结核及开放性肺结核,至少接受2w常规药物化疗,包括链霉素、异烟肼、吡嗪酰胺、利福平等四联抗结核药物,手术可在患者ESR呈下降水平,结核中毒症状缓解后进行,若患者脓肿出现溃破或出现脊髓及神经损害加重情况时可尽早开展手术治疗.

1.2.2术式选择①单纯病灶清除术：针对脊柱稳定性破坏不明显的患者,椎体形态影像学检查无神经损害及椎体塌陷表现,基本为正常,但合并有腰大肌脓肿、椎旁脓肿,脊柱稳定性在病灶被清除后无明显改变.此类患者采用前路经胸膜外腹膜后途经,将脓肿及单纯病灶清除,椎间隙植骨.②清除病灶并植骨融合术：针对脊柱稳定性部分破坏的患者,以局限性结核病灶为主要影像学表现,呈椎体偏向一侧破坏或较轻破坏,后凸无畸形,骨缺损在病灶清除后部分显露,部分脊柱稳定性破坏,需行重建植骨治疗,此类患者采用自体肋骨对胸椎缺损进行修复,或采用自体髂骨实施植骨融合治疗.③内固定术、清除病灶及植骨融合：针对脊柱稳定性破坏较为严重者,椎体前中柱影像学检查破坏明显,椎体后凸畸形、塌陷或椎管内占位,脊柱稳定性在病灶清除后破坏严重.此类患者采用前路病椎次全切+Z-plate前路钢板固定及肋骨植骨融合术治疗.

1.3术后处理引流管在术后2-3d拔除,对并发症进行处理并进行全身支持疗法,同时为预防混合感染及增强抗结核效果,可给予患者喹诺酮类药物.在进食恢复后给予吡嗪酰胺、利福平.持续9-12个月的规范化疗,并严密观察药物的不良反应,若患者ESR复查持续正常,局部无叩击痛或无疼痛,X线检查有骨性融合发生,则药物治疗可停止.嘱患者在术后难绝对卧床休息,患者未行内固定术后需1.5个月的卧床时间,Ⅰ期手术内固定的患者可把卧床时间缩短,可借胸腰骶支具在3w后坐起,1个月后在有效保护下离床行走.

1.4统计学分析采用统计学软件SPSS13.0,计量单位行X2检查,P<0.05有统计学意义.

2结果

两组均成功随访,手术治疗组患者术后切口均Ⅰ期愈合,局部无窦道形成.行椎体间植骨患者平均4.0个月骨性愈合时间,平均矫正后凸畸形20.1.术中出现血胸并发症1例,后经胸腔闭式引流消失,引流管拔除时间为术后3d,恢复良好.1例术后内固定单枚螺钉松动1,追踪复查后期植骨已融合.结核未出现复发情况,神经功能损害的患者术后恢复明显,达4级肌力.药物化疗组术后复发4例,两组比较差异有统计学意义（P<0.05）.

3讨论

我国脊柱结核病灶清除术是上世纪50年代成功开展起来的,手术的主要目的是对坏死、无血运或不可逆的病变组织进行清除,使脊髓的压迫解除,阻止后凸畸形发展及对此进行矫正,使脊柱的稳定性得到重建.手术方式根据手术目的的不同也有相应的调整,依据患者的不同情况制订有针对性的手术方案[2].最佳的手术时机会在结核杆菌发生感染的早期,患者有盗汗、发热、疼痛等结核中毒的症状,病灶周围有大量渗出或充血性水肿比较严重等.

临床研究显示,决定脊柱结核远期疗效的关键环节是脊柱稳定性的重建与维护,脊柱结核在术后因严重破坏的脊柱稳定性,使骨性融合在病椎之间的恢复受到影响,导致植骨块下沉、易吸收、滑脱,检测关节发生率均呈较高水平,同时还是脊柱结核复发的主要原因.综上,脊柱结核外科治疗为一种辅助疗法,同时应进行有效的化疗,包括对病灶进行清除,并做好坚强内固定及植骨融合,减压矫形,确保了理想的治疗效果.