脑梗塞急性期患者的护理

摘 要：目的介绍脑梗塞急性期的护理.方法对70例住院患者严密观察神志、生命体征变化,加强用药护理及心理护理.结果70例患者平均治疗25d,存活50例（其中日常生活基本能自理30例）,病情加重而放弃治疗12例,死亡8例.结论脑梗塞尤其急性期是最危险的时期,应严密观察病情变化,注意脱水药物和补液量及速度的调整,防止并发症的发生,有助于降低脑梗死患者的致残率、致死率.

关 键 词：脑梗塞；急性期；护理

中图分类号：R47文献标识码：A文章编号：1004-4949（2013）04-00-02

脑梗塞急性期是丘脑供血障碍使脑组织缺血、缺氧而引起的脑软化,病情相对较重[1].除积极地配合治疗外,做好基础护理,对防止进一步梗塞、预防各种并发症具有重要作用,如果护理措施落实不到位,将直接影响患者的治疗效果和预后.笔者对2009年7月～2012年12月我院70例脑梗塞急性期患者的护理总结如下：

1临床资料

本组70例均为我院住院患者,其中男40例,女30例；年龄最大84岁,最小38岁,平均69.5岁,其中38岁～10例,60岁～23例,71岁以上37例.入院时意识障碍10例.一侧肢体偏瘫48例,失语17例,所有患者入院后均经CT扫描证实有不同部位梗塞灶,符合脑梗塞诊断标准.

2护理

2.1心理护理

脑梗塞起病急,多在无其他前驱症状时发生.多数患者在安静休息、睡眠中发病,被发现时不能说话、一侧肢体偏瘫或失语等[2].本组病例中有48例偏瘫,失语或言语不清、口角歪斜17例,3例出现会厌麻痹,吞咽功能暂时性丧失.患者和家属都很难接受眼前的现实,患者发生偏瘫后会出现急躁、悲观情绪,突然失语或言语不清者往往有焦虑心理.患者及家属对起病前的健康十分留恋,而更多的是担心预后和日后的生活质量问题.特别是吞咽功能丧失者,更感到恐惧和失望.针对家属及患者的这种心理状态,在安慰家属及患者的时候,特别让家属与患者认识到不良情绪对疾病的影响.首先用通俗易懂的语言热情地向家属及患者介绍脑梗塞急性期的临床、病程、时间及预后.其次,向患者说明起病1周内是疾病关键期,多数典型病例在1～2天内脑水肿达到高峰[3],有可能向好的方面发展,也可能向坏的方面发展,还有可能有继续发生梗塞的可能,让家属和患者对什么是脑梗塞有一个初步的了解.再次,护理人员要以高度的责任感和同情心,多巡视病房,采取不同的沟通方式,如手势、写字、指图画等,多关心患者和安慰家属,帮助他们建立康复信心,积极配合治疗.

2.2安全护理

对于脑梗塞急性期引起意识障碍或偏瘫者应注意安全,防止坠床或跌倒,对躁动不安者要采取防护措施：如专人陪护,床旁设护栏,双手约束,防止病人拔除各种管道,翻身和下床时有人协助和扶持等.

2.3严密观察病情变化

因脑梗塞急性期患者病情多数危重,应密切观察病人的神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏及体温的变化,如发现患者一侧瞳孔散大或伴有剧烈头痛、呕吐等症状时,应考虑有脑疝发生的可能.一旦出现脑疝应立即给予20%甘露醇250ml,快速静脉输入,要求在15-30min内输完.因大量甘露醇会造成肾功能损害、增加心脏负担、诱发心功能不全[4],应进行24h连续心电、血压、血氧饱和度监测.如病人血压升高>22.67/12.67kPa,呼吸急促,脉搏增快>100次/min时,应及时报告医生处理.严密观察神志变化,若平时神志清醒者突然言语不清、嗜睡且反应迟钝时,应考虑出现新的梗塞,立即通知医生并积极配合急救.

2.4预防并发症护理

2.4.1预防肺部感染

脑梗塞急性期大多数发生在老年人,本组病例中>60岁60例,占本组病例的85.7%.老年患者由于年老体弱,大多有呼吸道功能减弱,尤其是昏迷患者咳嗽及吞咽反射减弱或消失,呼吸道分泌物增多,口腔分泌物滞留,肺部易发生感染,每日予口腔护理2次.本组病例就有8例发生肺部感染.一旦发生感染后,肺部痰液就增多.对神志清醒者,应鼓励他们在分泌物多时,先深吸一口气,然后用力咳嗽,尽量把痰咳出.注意使用多功能摇床,在病情许可时取半坐卧位.定时协助患者翻身和拍背,帮助痰液的排除.具体操作步骤如下：护士将手指并拢呈杯状对,空心适度拍打,震动患者背部,由下而上,由两侧至,反复进行5～10min,促进排痰；若患者咳嗽反射弱,则在其吸气终末,护士可用一手指稍用力按压其环状软骨下缘与胸骨交界处,刺激其咳嗽；操作中注意观察病人反映；痰液粘稠时,遵医嘱予雾化吸入.昏迷患者,应将其头偏向一侧,及时吸痰,防止痰液、呕吐物阻塞呼吸道引起窒息或坠积性肺炎,注意保持呼吸道通畅,吸痰时所用的吸痰管及无菌液要保持无菌,由于吸痰过程中病人的氧气被部分或完全中断,所以吸痰前一定要给予高流量、高浓度氧气吸入以增加机体氧储备.吸痰时动作应轻柔、无创、敏捷,每次吸痰过程时间应<15s.口腔、鼻吸痰管各部位要专用.吸痰完毕,再次给予高流量、高浓度氧气3min.对于出现呼吸功能障碍者,应给予气管插管或行气管切开术,以保持呼吸道通畅.为防止套管堵塞,应及时吸痰,并保持气道湿化,每日2次行管道切口护理.对于意识障碍者,应采用管饲饮食,每次200ml,两次之间加喂水1次,避免经口进食,以防止呛咳引起吸入性肺炎.

2.4.2预防泌尿系感染：对于尿潴留或尿失禁的患者行留置导尿管,留置尿管期间,每日更换引流袋1次,并用0.05%碘伏棉球擦洗会阴,按时留尿送检,警惕泌尿系感染.

2.4.3预防便秘发生：脑梗塞急性期患者由于需长期卧床,胃肠蠕动减慢,很容易发生便秘,而便秘患者排便用力可以使颅内压升高,进一步使病情加重.在以往的病例中,入院1周后,大部分患者就出现便秘.因此要及早预防,首先让患者养成定时排便的习惯,训练在床上排便,要为患者营造一个排便的环境,注意用屏风遮挡,并教会患者如何用力.平时还要教会患者按结肠蠕动的方向按摩下腹部,以促进肠蠕动.饮食方面注意多食含纤维素多的食物,如蔬菜、水果等.对于极少数便秘者及时给予口服缓泻药,必要时灌肠,灌肠压力要低,而且不宜>600ml,以免加重病情.本组患者通过以上预防护理基本上无便秘发生.2.4.4预防褥疮发生：据报道[5],脑血管病所致偏瘫患者如果不采取预防措施,在20h内即可发生褥疮.所以,要及早加强皮肤护理,防止褥疮发生.首先,保持床铺清洁、干燥、平整、无渣屑；每1～2h为患者翻身1次,必要时使用气垫床、气圈.对昏迷、病情危重及肥胖不宜翻身的患者,身体受压部位可放置水囊,水囊中水的流动能对受压部位起到按摩、促进血液循环并减轻局部压力作用.温水擦洗身体,保持皮肤干净,同时也促进血液循环.由于护理得当,本组无一例发生褥疮.

2.5加强肢体和语言的功能锻炼

脑梗塞急性期患者发生肢体偏瘫的人数较多,本组病例中就有48例发生偏瘫,失语或语言不清17例.肢体运动和语言功能障碍严重影响患者的生活质量乃至家庭的社会生活状况.因而肢体运动和语言功能的恢复就成为康复的重点,康复的目标是最终使患者恢复行走和语言清晰,把残疾减轻到最低限度.如肢体停止运动1周即可引起肌萎缩[6],因此,康复应及早进行,越早肢体功能恢复越好[7].在临床中,当患者生命征稳定、神志清醒、神经系统症状不再恶化48h后,就应着手进行康复.首先对患者进行肌力的评估,然后和家属一起制定锻炼计划,具体做法是：语言障碍者听录音,从简单发音、单词、短语开始,反复训练到说绕口令,促进语言功能的恢复.预防肢体功能碍障的发生：每4h做1次肢体被动运动和按摩,每次20min,帮助患者做关节伸展、内旋、外展等活动,防止肌肉萎缩和关节挛缩并将肢体保持在功能位置[8].然后练习翻身,促进肌力恢复.随着患者病情好转,能坐稳后要及时进行站立的行走锻炼,指导患者站立平衡训练：双手扶杆站立―单手扶杆站立―不扶杆站立达到平衡[9].行走训练：指导患者先原地踏步,走时由慢到快,循序渐进.

2.6做好饮食及出院指导

注意做好患者出院后的指导,动脉粥样硬化是引起脑梗塞的根本原因,应积极治疗原发病,如高血压、糖尿病.力劝患者戒除烟酒等不良嗜好.建立合理饮食结构,保证足够的热量,摄取高蛋白、高能量、高维生素食物,进行低盐、低胆固醇、低脂肪饮食,多食蔬菜、水果、植物油等,避免暴饮暴食.适当体力劳动,促进血液循环,保持良好情绪.另外要按时用药,继续坚持功能锻炼.患者出院后进行一段时间的跟踪指导和随访,以提高患者的生活质量.