深静脉置管行血液净化治疗临床

【关 键 词】置管术；中心静脉；并发征；血液透析

血管通路是进行血液净化治疗必不可少的条件,经皮深静脉留置双腔导管是建立血液净化血管通路的主要方法之一,因其操作简便、方法快捷、实用、创伤小而被广泛应用,濮阳市人民医院血液净化中心2004年1月至2007年1月行中心静脉留置导管血液净化治疗208例,现对其进行总结与分析,探讨其并发症及防治方法.

1资料与方法

1．1一般资料2004年1月至2007年1月在本院血液净化中心行血液净化治疗患者208例,其中男126例,女82例.

年龄16～83岁,其中慢性肾功能衰竭无内瘘者162例,急性肾功能衰竭21例,各类药、毒物中毒25例.右侧颈内静脉置管102例,右锁骨下静脉置管82例,股静脉置管24例（右21例,左3例）.所有病例置管时凝血酶原时间和部分凝血活酶时间在正常范围,血小板>80×109/L.

1．2导管置管和使用方法采用艾贝尔深静脉双腔透析导管,导管直径11．5～12Fr,长度13～20.采用Seldungtr技术进行穿刺留置静脉导管.每次血液净化治疗前局部碘伏消毒并更换敷贴,治疗结束后用20ml生理盐水分别冲洗动静脉管腔中的残血后用浓度为2500U/ml的肝素盐水按导管标称的管腔容量加0．1ml进行封管.一般在病情缓解停止血液净化治疗时、内瘘成熟后、导管感染或堵塞时拔除导管.

1．3观察内容观察导管置入相关急慢性并发症及处理措施、导管功能和留置时间.

1．4统计分析计量资料的比较采用t检验,计数资料的比较采用非参数u检验,采用spss软件进行统计学分析,（P<0．05）,差异有统计学意义.?

2结果

2．1置管术中急性并发症①误穿动脉9例次,其中误穿颈动脉7例,5例改穿同侧锁骨下静脉,2例改穿同侧股静脉成功；误穿股动脉2例,改穿对侧股静脉成功.②皮下血肿2例,拔管后局部加压包扎冷敷止血,1周后血肿消退.③局部渗血4例,1例为锁骨下静脉置管,渗血发生在第2次透析后夜间,更换敷料加压包扎冷敷止血；无空气栓塞、气胸、血气胸等严重并发症发生.

2．2导管留置期间并发症①血流量不足19例,13例为颈内静脉置管,6例为锁骨下静脉置管,调整导管位置至足够流量,或将导管动静脉端调换后获足够流量；②导管栓塞8例,均为动脉端栓塞,3例发生于颈内静脉,5例发生在锁骨下静脉；溶栓成功7例,失败1例；③CRI29例,23例为颈内静脉,6例为锁骨下静脉.无1例股静脉感染,可能与股静脉置管留置时间较短有关；④锁骨下静脉血栓形成1例,拔除导管,溶栓治疗后痊愈.

2．3导管功能和留置时间血流量150～250ml/min,平均（220±10）ml/min；导管留置时间3～346d,平均（68±9）d.

3讨论

3．1穿刺点的选择经皮中心静脉留置血液透析导管常用颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉.颈内静脉位置表浅易穿刺和压迫止血,流量不足、栓塞等的发生率相对较低,但影响美观和颈部活动,不易固定,不太适合门诊透析病人；锁骨下静脉留置导管患者感觉舒服,不影响美观和活动,但位置较深、不易压迫止血、技术要求高,易出现气胸、血气胸、纵隔血肿等严重并发症,且流量不足、栓塞发生率相对较高；股静脉易穿刺、并发症少,但穿刺点靠近会阴部,易发生感染.我们的体会是对于血管条件不好不适宜内瘘手术、内瘘失败等待肾移植的门诊透析患者,采用锁骨下静脉置管；急救不能平卧的重危患者或急性肾功能衰竭及中毒等短时留置导管患者,选择股静脉置管,以便尽快建立血管通路.根据患者的年龄、体质、病情、置管需求等选择合适的置管部位.

3．2中心静脉留置导管并发征的防治

3．2．1误穿动脉的预防及处理颈内静脉与颈内动脉和颈总动脉共同行进在动脉鞘内,所以穿刺时误穿动脉的机会较大,锁骨下静脉与锁骨下动脉之间有前斜角肌分开,从而使穿刺时损伤动脉的机会减少［1］.临床实践经验和技术熟练程度也至关重要,应由技术成熟的高年资临床医师置管.误穿动脉后退出穿刺针,压迫穿刺部位20～30min,并属患者避免咳嗽,密切观察是否有血肿形成,若没有血肿可适当改变穿刺针方向继续穿刺,若已有血肿最好更换穿刺部位.术后即行血液净化治疗者尽量少用或不用抗凝剂,以防出血或血肿的发生.此外,术前正常的凝血功能、血小板计数、良好的血压控制也是防止误穿动脉后出血和血肿形成的重要预防措施.

3．2．2局部渗血的预防和处理为预防置管后局部渗血,置管过程中用刀片切开皮肤和皮下组织的切口尽可能要小,扩张器扩张的深度要适中,术后即行血液净化者尽量少用或不用抗凝剂；出现穿刺部位渗血者属其卧床休息,减少局部活动,经局部加压包扎冷敷处理后均止血.

3．2．3导管血流量不足的预防剂处理导管流量不足是透析导管的常见并发症,直接影响透析效果.本组病例发生率9．1％.导管的选择对预防流量不足十分重要,一般认为右侧颈内静脉置管须选用13~16cm的导管,使其尖端在上腔静脉；股静脉置管易选20~25cm的导管,使导管尖端达下腔静脉.发生流量不足时首先了解导管是否打折,然后调整导管位置,防止导管贴壁.导管贴壁可能与患者头颈部活动、翻身、咳嗽、吞咽等牵拉导管有关.处理方法是固定导管2翼的同时转动导管,改变导管尖端位置,解除贴壁现象而达到满意流量.

3．2．4导管血栓形成的预防与处理导管管腔内血栓形成是透析导管常见的并发症,本组病例发生率为3．8％,其发生与导管使用、封管、及使用间隔有关,尽量避免自中心静脉导管采血及输液.每次治疗结束后,用20ml生理盐水快速分别注入导管动静脉端冲净残血,再用浓度为2500U/ml的肝素盐水按导管实际的管腔容量加0．1ml封管.如果2次透析间隔时间超过72h,建议重新封管1次.确认有管腔内血栓形成时,进行溶栓治疗,用浓度为25000U/ml的尿激酶注入回抽后的管腔内,留置30min后抽出,再按常规方法封管,2次/d,容栓过程未发生并发症.经尿激酶容栓治疗2~3次后成功7例,失败1例（血流量<150ml/min）.?

3．2．5导管相关性感染的预防及处理CRI一直是影响血管通路的严重并发症,其发生率很高,所需的住院费用占到了慢性肾衰竭患者住院费用的1/3,引起的死亡率为12．0％［2］.DeCicco等［3］分析发现,临时性导管在留置4周时有75％的患者不发生导管相关性菌血症,但2个月时不发生者不足50％,随着留置时间的延长,导管感染率呈线性上升.王淑霞［4］研究显示锁骨下静脉置管并发感染的发生率低于颈内静脉置管.本组总感染率为12．9％,临床表现为导管出口处红肿、压痛、渗出,透析过程寒战发热,发热也可表现在透析期间的任一时刻.大部分为金葡菌和表皮葡萄球菌感染.感染与置管的局部及全身因素有关,局部因素包括卫生习惯、使用不透气的敷料、出口周围潮湿、治疗时无菌操作不严格等.全身因素则包括患者是否处于免疫抑制状态、有无营养不良、糖尿病、低蛋白血症和高铁血症等.预防：置管术和透析时严格无菌操作可以有效避免CRI的发生［5］.治疗结束后彻底清除接口周围的血迹,用新的肝素帽封管,无菌敷料包裹导管的外露部分,选用透气性好的敷贴；抗生素封管通过抑制管腔内生物膜的形成杀灭微生物定植起预防作用［6］,头孢噻圬抗菌谱广,浓度10mg/ml时封管可以有效降低感染发生率.处理：单纯导管出口处红肿者,加强局部消毒,用庆大霉素纱条换药,有渗出分泌物者尽早送培养；可疑导管感染时,即行血培养,根据常见致病菌选择抗生素治疗.同时依据患者的临床表现决定对导管本身的处理,临床征状较轻者,可先不拔管,用浓度为12500U/ml的去甲万古霉素与肝素混合液封管,有效杀菌浓度可维持48～72h,连续用7个透析周期,并密切观察感染的控制情况.拔管指征：合理抗生素治疗48h患者仍持续寒战高热；出口处感染累及隧道并伴有严重的脓毒血症等.选择敏感抗生素足量足疗程治疗,并在其他部位重新置管.本组病例均处理及时,未发生CRI死亡的病例.

3．2．6深静脉血栓形成的处理

组发生1例右锁骨下静脉血栓形成,置管15d后,右侧上肢和面部水肿,呈进行性加重,彩超示锁骨下静脉起始部显著增宽约21mm,扩张段长度约50mm,内透声不清,大量细小强回声光点呈云雾样流动,P血流信号不明显.给尿激酶25万U静脉滴注容栓治疗,水肿逐渐消退,拔除导管.