老年人高血压性脑出血术后并发症的护理

【关 键 词】高血压；脑出血；护理；老年病学

高血压性脑出血是老年人的一种常见病,术后并发症较多,死亡率高.如何预防和治疗护理术后并发症是降低术后病死率,提高生存质量的关键之一.1993～2004年,我科有30例老年人高血压性脑出血患者在行手术治疗后出现并发症.在脑出血72h后感染因素成为病死率的主要原因.现将护理总结如下.

1临床资料

1．1一般资料男26例,女4例；年龄60～75岁,本组均有高血压病史.合并有冠心病及高血压性心脏病史22例；有糖尿病病史4例；长期饮酒史4例；长期吸烟史9例；发病前有饮酒、劳动、排便及情绪激动等诱发因素17例.其中,2次出血2例.

1．2临床表现头痛、恶心、呕吐、颅内压增高18例；意识清醒8例,浅昏迷10例,中度昏迷8例,深度昏迷4例；全身抽搐发作1例,凝视麻痹5例,单侧瞳孔散大7例；双侧瞳孔散大3例,双侧针尖样瞳孔散大7例,锥体束征单侧阳性21例,双侧阳性5例,去大脑强直1例,脑膜刺激症状5例.血压均波动于160～210/90～160mmHg（1mmHg等于0．133kPa）.

2护理措施

2．1肺部感染本组86．67%合并肺部感染,为病死的主要原因,预防肺部感染为主要任务.由于脑出血直接影响丘脑下部、脑干功能,造成植物神经功能障碍,以及肺部呼吸道黏膜上皮细胞纤毛功能减退,排痰功能降低,造成肺部感染,气体交换障碍,低氧血症.护理措施：①给氧,根据血氧监侧数据给予调整给氧的流量,持续给氧下SpO2＜90%者,考虑使用呼吸机；②对于轻度意识障碍者（无颅内高压症状）应鼓励咳嗽,定时翻身、拍背,1次/2h,并采用氧气雾化吸入,（NS10ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶200U+地塞米松5mg）采取吸入法协助排痰；③对短期内不能清醒者应及早行气管切开,保持呼吸道通畅,及时吸出气管内的分泌物,痰多黏稠时可在吸痰前住注入少量（一般0．2ml/次）气管滴液（NS20ml+庆大霉素8万U+糜蛋白酶200U+地塞米松5mg）可达到稀释黏痰的作用.吸痰时严格无菌操作动作要轻,吸力适当.时间过长,吸力过大,对气管黏膜损伤并继发出血、缺氧；④做好口腔护理,防止口腔感染.

2．2上消化道出血本组19例（63．33%）出现消化道出血,其中有2例直接死于消化道出血.清醒患者术后6h可饮用少量的温开水,无呕吐可少量多餐进食.术后3d未清醒可行插胃管引流胃液,并可给予肠道营养,给予足够的营养和热量.并可用5%碳酸氢钠液持续少量滴入,中和胃酸减轻对胃黏膜的刺激,减少消化道出血,也可用凝血酶和云南白药交替胃管内注入,对出血量较多患者还可用胃管内注入冰盐水肾上腺素溶液,也可全身用药如奥美拉唑、善得定,通过对患者的病情的密切观察,了解消化道是否出血及出血量,对决定预防性用药及临床用药起着决定性的作用.

2．3心功能损害本组80%出现心功能损害,也是主要致死原因之一.预防主要是降低心脏损害的发病率和严重程度,监测中心静脉压,根据变化情况随时调整补液的量以及速度,避免引起急性左心功能不全、肺水肿的发生.

2．4泌尿系统感染本组40．0%出现泌尿系统感染,主要原因是较长时间留置导尿管所致.预防及护理：导尿时严格无菌操作,保持尿道口清洁干燥,2次/d尿道口护理,0．1%新洁尔灭擦洗尿道口,膀胱冲洗；2次/d膀胱冲洗,生理盐水100ml加庆大霉素8万U冲洗,冲洗完毕后,更换尿袋,保持尿道通畅,防止引流管扭曲、折叠及尿液逆流.如留置时间过长,定期更换导尿管,在可行的情况下,尽早拔除尿管.

2．5术后再出血本组10．0%发生术后再出血,3例患者术前均有Ⅲ期以上高血压,术后全部死亡,术后高血压为再出血的主要原因,所以术后有效地控制血压是防止再出血的关键之一.有条件者可采用血压监护仪监测血压,术后要保持血压稳定.有效控制脑水肿,防止脑出血,根据血压的监测数据调整脱水剂,无论是静脉给药还是从胃管内给药,血压维持在140～160/90～100mmHg,不宜过度降低血压,否则导致脑灌不足,引起脑组织广泛缺氧性损伤,不利于脑功能恢复.

2．6肝肾功能损害多为药物引起,预防措施主要尽量减少应用对肝、肾功能有害的药物或缩短应用时间,认真记好24h液体出入量,特别是每小时尿量.

2．7颅内感染由于患者昏迷,肺部感染,机体抵抗力下降,年龄大,脑内血肿清除后置管引流,被迫行脑室外引流而又长期置管者,极易出现颅内感染,严重患者颅内感染难以控制.因此应尽早拔管,血肿一般2～3d,脑室外引流尽量不超过14d.防止引流管打结、扭转、拔脱,检查引流量时可用一手固定引流管近端,另一手由内向外挤压引流管,这样可把凝血块挤掉,注意每天引流量、颜色,颜色鲜红,提出颅内有继续出并做好记录,注意头部敷料是否干燥,如有渗湿应及时报告医生处理.保持大便通畅,不要用力咳嗽,以免颅内压增高,脑脊液从未愈合的伤口处渗透出,会增加颅内感染的机会.

2．8机体内环境失调①血糖升高,本组患者大部分有一过性血糖升高,这主要是血肿对下丘脑糖中枢干扰,糖代谢平衡紊乱所致.另外有些患者原来即有糖尿病病史（本组8例）,术后血糖的高低取决于脑受损的程度,血糖愈高则预后愈差.护士应按时测血糖,观察血糖变化,及时调整降糖药物.②电解质平衡失调,多见于钠的紊乱,低钠常较难以纠正,高钠则通过胃管注入温开水（200ml/h）多可很快缓解.

2．9心理障碍这类患者待神志转清,意识到自己瘫痪后,部分患者可出现不同程度的心理问题,多表现出强烈的情绪激动,如自暴自弃,出言不逊,不配合治疗或抑郁重重,不愿讲话,不愿活动等,护士要掌握心理护理的技巧,护士要有耐心,经常用解释、开导、劝慰的语言,调动患者的积极性,积极配合治疗.