髋部骨折的护理进展

随着人口寿命的提高、老龄人口的增加,老年髋部骨折患者越来越多.1990年全世界有1．31×107人发生髋部骨折,有74,000例死亡与髋部骨折有关,随着人口老龄化的发展,老年髋部骨折将以每年1%～3%的速度递增[1].不但给患者自身造成了身心痛苦,而且也给社会及家庭带来了沉重的护理负担.若护理人员能运用科学的方法,针对患者的生理心理特点,对不同的患者、不同时期有针对性地护理和指导,能使患者得到有效的康复,降低髋部骨折的的致残率.现就髋部骨折的护理结合文献进行综述.

1肢体功能的康复护理

负重和行走是下肢的两个主要功能,骨折后康复方案的制定也必然是围绕这两个重点来设计和实施的.骨折稳定性的重建和骨折的愈合是必不可少的前提,肌肉力量的恢复则是功能正常发挥的保证.不少患者在骨折良好愈合、关节活动度良好恢复的情况下,仍然会出现行走或步态的异常,原因就在于肌力未能有效恢复.因此,肌肉力量训练是下肢骨折后康复的关键.

1．1保守治疗的康复护理髋部骨折具体包括股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折,以及相对较少见的股骨粗隆下骨折.这些骨折在老年人中非常常见,直接的原因是跌倒,一般建议采用手术治疗方法,以便病员早期离床活动,减少并发症的出现.但是,部分患者有明显的手术禁忌证或不能耐受手术而采取保守治疗.保守治疗需要患者在皮肤或骨牵引下卧床3个月,护理上有很大的困难,给患者的家庭带来巨大的负担；而且,老年人持续卧床,易引起严重的并发症；再者,持续卧床3个月以后,缺乏活动产生明显的肌肉萎缩,而关节则可能有些僵硬,骨质疏松更加严重,即便骨折愈合,也有许多患者就此缠绵床榻,再也无法恢复活动能力.因此,护理人员应运用科学的方法对患者进行护理,以使患者机体固有的生理功能得到最大限度的的恢复.

1．1．1维持有效牵引保持外展中立位及有效牵引可以缓解疼痛和利于肢体功能的恢复.在牵引过程中,定期观察患肢端血运及运动有无障碍,检查牵引力与牵引方向是否正确,并注意托起足底,使踝关节保持90°的背伸位,防止足下垂.注意调整牵引重量,防止因重量太小不能达到复位和固定的目的,导致畸形愈合；相反牵引重量过大使骨折端分离而影响骨折的愈合.

1．1．2功能锻炼指导积极指导、协助患者加强功能锻炼,在锻炼过程中应根据骨折部位、类型、骨折复位后的稳定程度来制订锻炼计划.其原则是以促进骨折愈合、功能恢复为前提,以恢复机体固有的生理功能为中心.功能锻炼必须循序渐进地贯穿骨折愈合的全过程.骨折复位固定后即可实施,坚持做股四头肌舒缩活动及踝、趾关节屈伸活动,以促进血液盾环,有利于消肿并防止肌肉萎缩及关节粘连、促进骨折愈合、预防并发症的发生.

1．2手术治疗的康复护理正确、早期、有效的功能锻炼是实现关节活动度、肌力及关节稳定性恢复的关键.

1．2．1股骨粗隆间骨折内固定及股骨颈骨折加压螺纹钉内固定术原则上术后第一天在不引起疼痛的前提下开始进行髋关节周围肌肉的等长练习,这些肌肉的等长练习开始会比较难掌握,可先由健肢来试练,试练成熟后再由健肢帮助患肢练习.除非骨折粉碎严重,无法达到稳定的内固定,一般都能在术后1周开始下床站立练习,在站立练习的基础上依次作不负重、部分负重及充分负重的步行练习,并从持双拐步行逐步进展到患侧单拐步行,及至逐步提高下肢行走功能.骨折愈合后宜较长期持手杖步行.不宜因无症状而弃拐使关节过早充分负重,以减少发生股骨头无菌性坏死的危险.

1．2．2全髋关节置换术后的康复①术后1~3d：a.屈伸踝关节：慢慢将脚步尖向上勾起,然后再向远伸使脚面绷直,每隔1h做5~10次,每个动作持续3s.b.转动踝关节：由内向外转动踝关节,每天3~4次,每次重复习5遍.c.健侧肢体练习：屈髋、屈膝、收缩健侧下肢肌肉练习1组,每组30次,每次持续5s,②术后4~7d：a.屈伸髋、膝关节练习,患者自主髋、膝关节屈伸,使脚跟滑向臀部,然后伸直,注意不要使膝关节向两侧摆动.b.臀部收缩练习：平卧位使臀部肌肉绷紧,保持5s.c.外展练习：平卧位伸直双腿尽量向两侧分开,然后收回,注意不要完全并拢.d.直腿抬高练习：将大腿前方肌肉绷紧,尽量伸直膝关节,抬高下肢距床面10cm保持5~10s,慢慢放下,重复练习.e.髋关节伸直练习：术侧髋关节主动伸直动作或髋下垫枕,这样可以伸展屈髋肌及关节囊前部[4],③术后第2周起除继续前阶段练习外,可根据患者体能协助练习床边站立,患者适应站位以后,指导应用双腋杖行走.注意站立与行走均以双腋杖支撑体重,患肢不能着地,不负荷身体重量,并且患肢在1~2年内不宜过多与过长时间的负重.

2体位护理

体位护理是人体力学原理与临床护理工作相结合的产物,是骨科护理专业应用最广泛,最有实用价值的专业技能之一[6],人体如果持续保持同一体位,会感到痛苦和疲劳[7].正确的卧位是要求人体各部位的位置所处的状态能保持各组拮抗肌群作用平衡,避免过度的伸张或屈曲,关节韧带保持相应稳定,以免发生畸形,影响功能.髋部骨折患者应摆正骨盆,保持患肢外展中立位,可穿“钉字鞋”防止足外旋,在间放一枕头防患肢内收.若要侧卧则应侧向患侧,牵引患者要抬高床尾保持反牵引力作用.应每1~2h更换体位一次,指导患者屈曲健侧膝关节,以健侧下肢足底及双侧上臂的手掌或肘部为支点,支撑起下段躯干,使臀部离开床面,护士酌情给予协助.

3原有并存疾病的观察护理

髋部骨折多发生于老年人,而老年人常并存心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等使髋部骨折成为老年人的一个致命性损伤.因此做好围手术期并存疾病的观察护理是保证手术成功的关键.

3．1心脑血管疾病术前积极控制原发病症.术后严密观察病情,由于手术创伤、麻醉、疼痛等因素,患者心率、呼吸、血压等易出现变化,应加强监护,仔细监测心率、脉搏每1~2h一次,观察其速率、节律变化.老年患者由于神经系统衰退,有反应迟钝,易疲劳,记忆力差,睡眠缺乏规律,行为不能自制等特点,护士应加强巡视,经常与患者交谈,防止患者过于安静、处于浅睡眠状态,使血氧饱和度降低[9]而并发心绞痛、心肌梗死及脑血管意外.

3．2呼吸系统疾病老年人呼吸系统随着年龄的增长逐渐出现组织结构和生理功能的衰老.往往并存呼吸系统的疾病,在围手术期限极易发生呼吸道感染且有发展快、病情重、病死率高等特点.因此预防和控制呼吸道感染是患者能否进行手术及影响预后的关键[10].护士应严密监测患者的呼吸、体温、咳嗽、咳痰情况,加强肺部听诊,必要时监测血氧饱和度；指导患者作深呼吸,进行有效的咳嗽和咳痰,以增加肺活量；加强口腔护理,用生理盐水或呋喃西林清洁口腔；维持适宜的病室温度和湿度；促进排痰,定时协助翻身叩背,痰液粘稠者给予雾化吸入,鼓励多喝水以稀释痰液.

3．3糖尿病糖尿病是外科手术的相对禁忌证,常常给骨科手术带来风险和并发症.目前,越来越多合并糖尿病的髋部骨折患者成功愈合.除成熟之外,与围手术期的护理工作的成功实施密切相关[11].糖尿病患者髋部骨折的围手术期护理,重点是做好血糖的监测,遵医嘱每三餐前后监测血糖,及时发现血糖变化,控制血糖<10mmol/L有利于提高患者对手术的适应能力；做好饮食护理,限定摄入热量在104~125KJ/(kg•,d),将每日热量分成7份,按1/7、2/7、2/7、2/7分配为四餐,并严格定时进餐,对于控制血糖至关重要,纤维素可促进肠蠕动,防止便秘,有利于术后恢复,同时延缓食物的消化吸收,降低餐后血糖高峰[12].?

4并发症的预防护理

4．1脱位和内检测体松动的预防护理置换的股骨头滑出髋臼造成脱位或松动,这种并发症最易发生在手术室回病房的搬运过程中,全身麻醉清醒过程的燥动状态下,术后卧床翻身的操作中,或早期功能练习不当等.术后应在皮牵引准确保持患肢外展开30度立位,稍屈膝,必要时患肢穿钉字鞋,保持双腿分开.侧卧时之间放一枕头,防止肢体内收.任何护理操作,如搬动患者、翻身、协助大小便等,均应将髋部整个托起.功能锻炼应循序渐进,避免极度内收、内旋和强弯患髋.

4．2深静脉栓塞的预防护理下肢深静脉栓塞和肺栓塞是人工全髋关节置换术后最常见的全身并发症,其发生率为4%[12],深静脉栓子一旦脱落引起肺栓塞将危及生命.因此,护理上必须高度重视,而严格系统地进行术后早期功能锻炼是这一并发症的主要预防手段之一,应及时指导并督促患者进行功能锻炼.术后第一天让患者主动用力做足趾及踝关节伸屈运动,以促进肢体的血液循环,消除静脉血的淤滞.第二天做患肢膝部按摩,防止关节粘连,术后2~3d疼痛减轻后指导患者练习股四头肌静止收缩及未固定关节的活动.术后一周扶助患者练习坐起、扶床缘站立.术后2~3周加强患肢不负重下的主动运动,如扶双拐练习步行.术后第6周可扶手杖进行慢速步行和上下楼梯等锻炼,手杖可视情况使用至术后3个月.

4．3感染的预防护理髋部骨折术后感染可导致手术失败,造成患者严重残疾,被称为“灾难性合并症”.①皮肤及术口护理:糖尿病患者皮肤抵抗力减低,对压力和各类剌激敏感性增加.注意保持皮肤干燥、清洁,及时清除皮屑,及时更换已潮湿的衣服,定时翻身.注意观察术口情况,如有渗血渗液应及时更换敷料,保持创面干燥.注意术口有无红、肿、热、痛,若体温持续升高,3d后术口疼痛未减轻反而加重,应予以重视,②引流管护理：引流管必须妥善固定,防止脱落及引流液倒流,避免引流管扭曲、折叠,保持引流通畅,以消灭死腔,减少血肿,降低感染机会；每日更换引流袋,严格无菌操作,保持引流管内无菌,避免逆行感染,③坠积性肺炎和泌尿系统感染的预防护理鼓励并指导患者深呼吸,用力咳嗽,定时翻身扣背；嘱多饮水,多排尿,留置尿管者行膀胱冲洗,每日温水洗会阴部2次.

5心理康复护理

接受髋部手术者大多是老年人,这些人常合并有其他内科疾病,如高血压、心脏病、糖尿病等,由于手术较大,患者担心能否经受得住；担心髋关节置换后是否牢固,是否影响走动,是否造成残疾变成家庭的负担；另外人工关节作为异物置入体内,是否有毒性对身体造成伤害,异物是否会被腐蚀等问题使患者常提出质疑.护士应加强健康教育,向患者介绍与本病有关的医学知识,手术前、后的注意事项,列举手术成功的病例,介绍术后疼痛、肿胀的原因和机制,让患者了解术后止痛的方法和效果,了解认识功能锻炼的重要性和正确的锻炼方法,以求得患者在整个治疗过程中的配合.由于髋部骨折患者术后大部分的功能康复在家中进行,家庭是提供照顾、经济以及精神与情感等方面支持的主要来源,应注重对家属进行相关知识的宣教,利用这些有利的资源调动患者的主动参与意识.

6出院指导

6．1康复注意事项出院时确认患者已经掌握和完成的功能锻炼项目,向患者说明出院后仍要坚持的康复锻炼计划,并将各种错误的卧姿坐姿及危害,以文字或图片的形式向患者及家属解释,提醒患者日常生活中要遵循能量节省原则,尽量坐,不站、少走[11].

6．2功能锻炼注意事项术后6个月内避免患肢极度内收,禁止盘腿或跷二郎腿,勿坐使髋关节屈曲超过90°的矮凳,忌弯腰或下蹲拾物,以免引起人工髋关节脱位；不过早负重及快步行走,避免剧烈体育运动引起检测体松动.鼓励坚持不懈的进行功能锻炼,以达到尽快康复的目的.