极低出生体质量儿母乳喂养进展

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【关 键 词】极低出生体质量儿;母乳喂养;进展

随着围产医学技术的迅速发展,早产儿呼吸治疗和管理的不断完善,越来越多的低体质量儿(LBW)、极低体质量儿(VLBW)和超低体质量儿(ELBW)的生命得到挽救.决定极低出生体质量儿住院时间长短和生存质量的关键就是喂养问题.母乳是婴儿尤其是早产儿最理想的天然营养食品,有许多文献报道用早产儿母亲自己的母乳喂养早产儿的好处,国际上已将保护、促进和支持母乳喂养作为妇幼卫生工作的一个重要内容.然而在实施早产儿母乳喂养(尤其是在极低出生体质量儿)的过程中仍存在许多争论和困难.本文就这方面的研究进展综述如下.

1极低出生体质量儿营养

1.1营养代谢的特点VLBWI能量(碳水化合物和脂肪)大多是在妊娠后期增加的,因此能量储备低,又处于高代谢状态(心,脑、肝等代谢活跃器官占身体比重高);蛋白质合成转化率高;为满足脑的代谢和能量需求,对糖的需要增加;脑神经系统和血管系统的正常发育使必需的脂肪酸(EFA)的需求也增加;不显性失水增加,经常从尿中排出大量的溶质和水份.而与其高代谢高需求不相适应的却是不成熟的胃肠道功能;胃肠蠕动较慢;肠道消化酶及生长因子合成有限;应急状况较多(黄疸、呼吸窘迫综合征、感染等).所以,常常产生喂养不耐受,若喂养不当,可影响到神经系统的发育及其愈后[1].

1.2能量需求在没有外源性能量供给的情况下,按每天每公斤体质量消耗209.20~251.04KJ热量,1kg的极低出生体质量儿只能存活3~4d,而在多种应急情况下,其可存活的时间更短[2].处于成长期的极低出生体质量儿每天摄取105~130Kcal/kg的热量可支持理想的生长[3]临床研究显示,极低出生体质量儿每天摄取1.70~2.25g/kg体质量的蛋白质是不能促进其适当生长的[4].然而,每天摄取多于6g/kg体质量的蛋白质会引起代谢酸中毒和其他并发症,包括昏迷、腹泻、水肿、斜视和病死率上升[5].研究显示,在每天摄入110~120Kcal/kg的热量的情况下,摄取2.8~3.1g/kg体质量的蛋白质,就可以保证最接近宫内胎儿体质量增加的体质量增长速率[3].糖作为能量的重要来源,正常情况下,肝脏葡萄糖的产生与大脑葡萄糖的利用密切相关,VLBWI分解利用糖的速度为6~8mg/(kg.min),VLBWI的血糖调节能力极差,非常容易出现低血糖或高血糖[2],一旦低出生体质量儿状况稳定后,碳水化合物就需要占到总热量的40%~50%[3].足量、易吸收的脂肪可以提供必需脂肪酸,有助于满足生长所需的高热量,同时辅助其他重要营养成分如钙、脂溶性维生素的吸收.在母乳中,大约50%的热量来源于脂肪酸[3].专家建议在VLBWI的总热量中需有40%~55%来自脂肪.花生四烯酸(AA)和二十二碳六烯酸(DHA)是重要的长链多不饱和脂肪酸,是大脑结构重要的构成成分.国外学者主张早期补充AA、DHA可促进中枢神经系统的发育[6].因此,早产儿生后合理的脂肪摄入十分重要.

1.3营养目标营养目标是VLBWI营养中最基本的问题.目前认为理想营养目标包括[2]:①达到近期生长发育标准(参考胎儿机体构成,接近宫内生长曲线);②预防与喂养有关的疾病(喂养不耐受、NEC、病毒感染等);③达到最好的远期效果(促进神经精神发育,减少过敏和特异性疾病的发生率和影响成人的疾病,如高血压、心脏病、高胆固醇血症等).

2极低体质量早产儿母乳特点和优缺点

由于早产儿(尤其是VLBWI)需要“追赶式生长”才能达到宫内生长速度,对热量及微量元素的需要量要比足月儿高[7].为极低出生体质量早产儿实施母乳喂养时,新生儿科医护人员必须考虑母乳对极低出生体质量早产儿生长曲线的优点和缺点.

2.1极低出生体质量早产儿母乳特点众所周知,根据早产儿母亲产后天数的不同,早产儿母乳与足月儿母乳许多成分的含量是不同的.一般情况下,与足月母乳相比,极低出生体质量早产儿母乳比足月母乳蛋白质含量高、乳糖低、脂肪低,矿物质中钠、锌含量高,免疫活性物质高,牛磺酸和多不饱和脂肪酸更丰富[8],但脂肪中极低体质量早产儿母乳中花生四烯酸(AA)是足月母乳的1.5倍,二十二碳六烯酸(DHA)是足月母乳的2倍[9].极低体质量早产儿母乳中链脂肪酸(C8:0~C12:0)水平以及LCPUFA的水平较足月儿母乳为高[10],极低体质量早产儿母乳中链三酰甘油水平为足月儿母乳的1.5倍[11].特别是极低体质量早产儿母乳中肿瘤坏死因子、IgA、SigA及溶菌酶等免疫物质较足月母乳含量高[12-13].

2.2.1母乳的优点母乳主要含有必需的氨基酸、牛磺酸、氨基己酸、胱氨酸及微量元素等,这些对极低体质量早产儿生长发育是非常重要的.极低体质量早产儿母乳AA和DHA含量高.AA和DHA构成大脑总磷脂的30%.它们是大脑和视网膜发育所必需的脂肪酸[14],尤其DHA是视网膜感受器的必需物质[8].极低体质量早产儿出生时由于胆汁分泌少,胰脂酶系统的发育未成熟,对脂肪消化吸收能力较差.而中链脂肪酸由于碳酸链较短,水溶性较好,在肠内不依赖胆盐的乳化,可直接由门静脉吸收,进入体内后也不需要体内肉碱的携带,可直接进入线粒体内进行β-氧化、较快提供能量[11].故母乳较易消化,其中的蛋白质及脂肪较易吸收,而且还能减轻早产儿的肾脏负担[15].由于母乳含有多种免疫物质等特征,能增强母乳喂养儿对感染的防御能力.研究报道,极低出生体质量儿早期母乳喂养在IgA水平和抗病能力方面优于配方乳喂养[16].研究报道,母乳喂养的极低体质量早产儿在1.5岁时生长发育较快,识别能力明显提高.母乳中的omega-3脂肪酸对视网膜的功能有很大的作用[17].有人认为,早产儿母亲喂养早产儿时母婴之间的皮肤接触也有利于早产儿识别能力的提高,但目前还没有证据证实这一点,因此早产儿识别能力的提高是否与母乳本身有关还需要进一步的研究证实.目前没有发现比早产儿母乳更适合早产儿的营养品[18],因此新生儿营养学和新生儿医学仍强调母乳喂养.

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2.2.2极低体质量早产儿母乳的缺点极低体质量早产儿母乳缺乏某些有利于早产儿生长发育的营养素,如蛋白质、热量及极低体质量早产儿骨化有关的钙、磷、维生素等[19].张教授指出[20],极低体质量早产儿对其母乳蛋白质并不能完全利用,其母乳中钙磷含量相对不足.尽管母乳中的钙、磷之比较牛乳更适合生理需要,但母乳中磷含量低,易致钙从尿中丢失,因此有研究者建议极低体质量早产儿母乳喂养同时应补充添加剂[8、21].

3极低体质量早产儿母乳添加剂

极低出生体质量儿母乳喂养时需要补充添加剂,有助于早产儿获得最佳的生长速率,因为添加剂中含有磷、钙、维生素和蛋白质等营养物质[21].母乳强化剂(humanmilkfortifier,HMF),目前已在日本、德国、美国、英国等广泛使用[20].HMF的主要营养成分及制剂特点:以牛乳为原料的早产儿HMF强化成分主要为蛋白质、矿物质及维生素等.每100ml增加热卡大约14千卡,蛋白质0.7g,碳水化合物27g,极少或无脂肪,钙50~90mg,磷33~45mg.极低体质量早产儿母乳喂养补充添加剂时有可能存在许多潜在的危险,如早产儿对某一营养素发生胃肠不耐受或过敏现象;添加剂有可能会影响早产儿对母乳中营养素的消化吸收;影响早产母亲乳汁分泌等.但是母乳添加剂的优点远远大于它的危险性.Kuscher[22]研究发现,母乳添加剂有利于早产儿的生长发育,特别是在短期内早产儿的体质量、身高、头围指数明显增加.

4早期微量喂养和非营养性吸吮

4.1早期微量喂养所谓早期微量喂养:即对VLBWI在生后24h内给予持续胃管喂养,奶量从0.1~24ml/(kg•,d)开始,速度为1ml/(kg•,h)[2].早期微量喂养的作用并不是为极低体质量早产儿早期生长发育提供营养物质,而是在极低体质量早产儿出生早期能够有效地接受肠内营养之前滋养胃肠道黏膜,促进胃肠道功能进一步成熟,因此又叫做启动性喂养,滋养性喂养或非营养性喂养[23].过去认为在VLBWI生后而给予肠道喂养增加NEC的发病率.但近年的研究表明,早期微量喂养对VLBWI生长发育有较好的促进作用,与吸入性肺炎、喂养不耐受、NEC的发病率无明显相关[2].研究报道[17],“不论早产儿出生时的胎龄多大,不给早产儿实施肠内喂养绝对是违反早产儿生理需求的;在任何生长发育阶段,都不能停止早产儿的胃肠喂养”.有文献报道[24],如果极低体质量早产儿不实施胃肠喂养,其胃肠内缺乏基本的食物供给,其胃肠道的结构和功能将会丧失,肠黏膜的绒毛会变短,酶的活性会降低.黄瑛等[25,26]研究发现:早期微量胃肠喂养是有好处的,它可以促进早产儿消化道的发育及功能成熟,刺激胃肠激素分泌,尽快达全胃肠喂养,增强免疫,减少感染发生率,见接缩短住院天数.基于极低体质量早产儿安全性和有效性的考虑,目前并没有统一的最佳开始喂养时间.原则上开奶时间越早,促进胃肠成熟的效果越好[23].同时为极小、病情极重的早产儿实施肠内营养时,需慎重.

4.2非营养性吸吮所谓非营养性吸吮,是指不能接受经口喂养的早产儿,在采用胃管喂养的同时给予安慰奶头吸吮(NNS),即每天鼻饲喂奶前15min用无孔奶头刺激患儿吸吮[2].非营养性吸吮也是近几年极低体质量早产儿母乳喂养过程中仍存在争议的问题.吸吮可以诱发吞咽运动,进而使胃肠道产生一系列生理反应.文献报道,鼻饲喂养期间,吸吮“橡胶”模型不仅有利于极低体质量早产儿体质量的增加缩短其住院时间,而且没有任何危险,短期内也没有副作用[27,28].对于实施母乳喂养的极低体质量早产儿,不应该给早产儿吸吮“橡胶”模型,而应该在早产母亲排空后让早产儿吸吮早产儿母亲的,以避免发生“错觉”现象[29].至于非营养吸吮对早产儿主要发育有无远期影响,文献报道较少.

5喂养的实施方法

5.1开始喂养的时间对于极低体质量早产儿,什么时候开始肠内喂养是有争议的.喂养被延迟是因为患儿常常有呼吸窘迫和血液动力学的不稳定.医护人员应当根据下列标准评估患儿对开始喂养的耐受能力:①无明显的腹胀;②腹部没有触痛;③肠鸣音存在;④吸出物没有胆汁样胃内容物;⑤无胃出血的征象;⑥呼吸、心血管系统功能和血液动力学稳定.在具备了上述条件的情况下,患儿可以早期开始肠内喂养[30].但是,如果患儿的病情在喂养开始后又变得不稳定,应当停止喂养或仅限小容量喂养.

5.2喂养方法的选择胎龄<32周的极低体质量早产儿,对吸吮、吞咽和呼吸的协调能力低,且常同时伴有呼吸窘迫,经口喂养期间有增加乳汁吸入的危险,因此通常采用管饲喂养[30].胃管喂养是最普遍应用的管饲方法,经幽门喂养可应用于不能耐受胃管喂养的婴儿和有明显胃食管反流而有增加吸入危险的婴儿.经幽门喂养具有较多的危险因素:出现十二指肠穿孔、十二指肠狭窄,腹膜炎、腹胀、腹泻及脂肪吸收不良等不良并发症[2].同时经幽门喂养需要放射学证实喂养管的放置位置,因此限制了留置喂养管的常规更换次数,所以不推荐经幽门喂养作为初始的喂养方法[30].


胃管喂养可以采用间断的快速输注喂养(intermittentbolueedings,即通过重力流入或通过泵注入)和持续输注喂养(continuousinfusion,CIF,即缓慢滴注1h,休息1h或更长时间,然后予下一次喂养).快速输注喂养是优先选择的喂养方法,因为间断快速输注喂养是比持续喂养更符合生理需要,模拟了正常的喂养模式,允许肠道激素的周期性释放,持续胃管喂养则比较适合于伴有严重呼吸窘迫的极低体质量早产儿,或已经有持续喂养不耐受的患儿应用,其优点是有较高的能量效应和不影响呼吸功能[30].两种喂养方法都是安全的,当一个婴儿不能耐受一种喂养方法时,应更换另一种方法[31].

5.3喂养容量的增加速率在极低体质量早产儿中因为快速增加奶量可伴有NEC的发生,喂养容量的增加速率令人关注.在一个回顾性的调查中,NEC组最大的肠道喂养量发生在出生后(8.1±5.3)d,平均摄入奶量为(124±5.7)ml/kg,非NEC组在该天仅为(83.5±6.0)ml/kg,(P<0.05);NEC组加奶量速度为(27.8±16.0)ml/(kg•,d),而非NEC组为(16.8±11.0)ml/(kg•,d),(P<0.001).这些结果均提示,大容量喂养和快速增加奶量是NEC发生的危险因素[30].尽管也有一些文献报道,在出生体质量<1500g和胎龄≤34周的婴儿中,NEC的发生率在增加喂养的奶量的速率15ml/(kg•,d)和35ml/(kg•,d)时差异没有统计学意义,增加奶量较快组能缩短达到全肠内喂养的天数.然而,许多临床医生都认为对于出生体质量<1500g或严重患病的极低体质量早产儿加奶的速率以≤20ml/(kg•,d)较为安全.

6建立、促进、维持泌乳

母乳是实施母乳喂养的前提条件,充足的泌乳量是极低体质量早产儿母乳喂养的重要保证[32].许多新生儿病区的医护人员及早产儿母亲经常遇到的难题是:早产儿在喂养初期常常不能直接吸吮,如何建立、维持和促进泌乳非常关键.

6.1刺激泌乳激素的分泌如果极低体质量早产儿在喂养初期不能直接吸吮,需借助于机械吸乳器尽早给予频繁的、足够长时间的挤奶或抽吸[32],才能达到较理想的泌乳.研究报道,住院期间用吸奶器吸奶时应在第1周内逐渐增加吸奶时间,随着泌乳量的增多,逐渐增加吸奶的频率.双侧吸乳器同时抽吸双侧,既可以节省吸乳时间,又促进了泌乳激素的释放,总产乳量较单乳吸器明显增多[33].

6.2促进的泌乳吸乳前先湿热敷一下,促进循环血流量,2min或3min后,从外侧边缘向方向轻轻拍打,促进感觉神经的传导和泌乳.母亲端详患儿的面容,抓握婴儿身体某一部分,嗅闻婴儿内衣气味等都是促进下乳的好方法[9].此外,保持充足的休息,足够的营养及心情愉快,避免焦虑,疲劳及心理压力等抑制因素,对促进泌乳有重要作用[34,35].但是,借手或机械吸奶缺乏婴儿吸吮对的刺激,但不能模仿婴儿舌部的动作,因此根据极低体质量早产儿的病情应该尽早让极低体质量早产儿吸吮母亲的.

7喂养不耐受及其处理

在极低出生体质量儿实施母乳胃肠道喂养过程常常要面临的问题是喂养不耐受.一旦出现喂养不耐受会影响胃肠道喂养,延长住院时间,降低极低出生体质量儿的存活率.2000年上海黄瑛[36]收次提出新生儿喂养不耐受的诊断标准.他们指的是在新生儿经胃肠喂养时出现:①频繁呕吐(≥3次/d);②奶量不增或减少(>3d);③胃储留量>前次喂养量的1/3.董梅[37]报告VLBWI喂养不耐受表现为:①开始喂奶时间延迟;②呕吐;③腹胀;④胃内有咖啡样物;⑤残余奶,胃排空减慢;⑥排便不畅.2002年Andreson[38],Jadcherla[39]指出,在目前学者们对新生儿喂养不耐受的诊断标准不一致,喂养不耐受至今仍缺乏统一的定义.

喂养不耐受的处理和治疗在临床仍在不断的探索研究,目前还没有直接有效的方法.在药物方面有报道应用西沙比利、胃复安、多潘立酮及红霉素等治疗有一定疗效.但有心血管、锥体外系等方面症状出现,某些药物已少用.邓氏报道[40]根据胃内残留奶量,调整喂养方案,调整喂奶时间、奶汁浓度、给予非营养性吸吮、腹部按摩等,可以提高早产儿喂养耐受性.研究报道[41],极低出生体质量儿早期应用金双歧和开塞露可避免或减少其喂养不耐受的发生.总之,VLBWI的肠道喂养很复杂,喂养方法都个体化,应用科学合理的喂养方法.

极低体质量早产儿目前用自己的母乳喂养VLBWI的好处已被大量研究证实.但是,母乳喂养过程中仍有许多问题尚待进一步研究证实.例如,非营养性吸吮对VLBWL的生长发育有无远期影响,是否能够促进其神经系统的发育,母乳添加剂中各种营养成份含量的最佳组配等目前仍没有达成共识.上述问题需要进一步的前瞻性随访队列研究证实.

5306;230-236.

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