病案首页质量管理的体会

【摘 要】目的分析病案首页质量缺陷原因,提出改进措施并实施管理.方法对2007出院病案进行回顾性检查,针对存在的主要问题进行原因分析,制定改进措施并组织实施,实施管理后对2008年出院病案首页进行监督检查,评价整改措施的有效性.结果2007年17582份出院病案首页缺陷率45.7%,通过规范管理2008年19610份首页缺陷率降至12.1%.结论加强管理病案首页的质量管理,不但提高了病案的整体质量,而且可以提高医疗统计信息的完整性和准确性.

【关 键 词】病案首页,质量管理

病案是患者在医疗机构就诊期间形成的医疗文件,病案首页是每份医疗文件信息的集合平台,患者此次就医的基本信息均在首页中有所体现.病案首页不但可以为医疗机构提供一段时期内住院患者的基本情况,而且通过对首页信息的统计分析,可以掌握医院病种构成、医疗费用的构成及主要医疗指标的变化规律,为医院管理层决策提供依据.

1资料和方法

1.1资料来源资料来源于吉林大学第四医院2007年1月至2008年12月出院患者病案首页.2007年出院病案18983份,抽查17582份,抽查率92.6%,2008年出院病案21417份,抽查19610份,抽查率91.6%.

1.2方法根据《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》卫医发(2001)286号文件的要求,对2007年的出院病案首页填写质量进行检查,从患者基本信息、治疗信息及费用信息三个层面20余项主要填写内容进行检查,对存在的问题进行汇总分析,召开质量例会,分析缺陷原因,制定改进措施并由医务部负责组织实施,经过反复培训,对2008年病案检查相同的项目,评价管理结果.

2结果

在未实施系统质量管理前,2007年抽查病案首页的缺陷率45.7%,存在缺陷最多的项目是号45.1%,其次分别为出生地35.9%,病案质量43.3%,住院费用35.1%,出院主要诊断书写不规范19.7%等.经过质量控制,2008年抽查病案首页的缺陷率降至12.1%,其中号11.7%,出生地7.3%,病案质量0.9%,住院费用2.6%,出院主要诊断不规范2.4%.

3讨论

病案质量常常作为评价医疗质量的重要标志之一,抓好病案质量管理对提高医疗质量是十分重要的[1].由于病案在形成过程中的决定因素很多,往往一份病案要由多个科室不同级别的医护人员共同来完成,其内涵质量的优劣取决于书写者的业务水平、责任心等因素,需要不断的培训、监督和评价等一系列管理过程才能逐步提高质量.病案首页内容参与书写者相对较少,规范化培训后质量提高效果显著,通过规范病案首页的质量,也带动了病案质量的提高.

病案首页是患者住院后诊治过程的缩影.我们针对存在的问题,召开专题质量例会分析问题原因,如:目前我国尚未施行住院患者实名制,患者也无随身携带习惯,导致身份信息不易取得,出生地信息医患双方均认为不重要,重视程度不够,填写不认真,由于科室未明确质控医师,导致病案质量中质控医生往往漏填,部分结算员不认真填写导致住院费用信息填写不全,出院主要诊断选择标准不清导致主要诊断选择错误等.针对上述问题制定解决措施,明确各级各类人员的职责并针对专项内容组织培训,统一标准.患者个人基本信息在入院手续时由住院处员工负责填写,住院期间的费用信息在患者出院结算后由住院处员工按实际发生情况逐项填写,医疗信息由住院医师认真填写,科室主诊医师作为各科室质控医师,并针对不同人员进行培训.

自2008年1月起由病案终审组对出院病案首页逐份进行监督检查,在每季度的医疗质量例会上及时反馈缺陷信息,达到持续改进的目的,经过监督管理,病案首页质量缺陷率大幅下降,信息完整性及准确性不断提高.

但对于患者的号信息仍存在问题,来我院就诊的患者中70%左右均有医疗保险,这部分患者的号可以直接由医保信息中获得,但无医保的自费患者的号仍不易准确填写,由于患者住院尚未做到出示携带,此项缺陷目前仍难以彻底解决.