老年性肺炎临床

老年人由于机体抵抗力下降,当病原菌侵袭呼吸道时,起病隐袭,临床表现不典型,易于误诊、漏诊而延误治疗,为探讨其发病特点,提高老年性肺炎的诊治水平,本文对2007年1月至2009年12月住院的125例老年性肺炎患者的临床表现、病原学、胸部影像学等方面进行了分析.

1临床资料

1.1病例选择60岁以上,根据病史、临床表现、实验室检查,结合胸片或肺CT改变,排除肺部其他疾患,诊断为老年性肺炎.

1.2一般资料125例中,男92例,女33例,年龄60～93岁,平均74.5岁.

1.3症状、体征及实验室检查咳嗽咳痰91例(72.8%),胸闷气急60例(48.0%),发热57例(45.6%),痰中带血23例(18.4%),消化道症状39例(31.2%),表情淡漠、躁动19例(15.2%),昏迷8例(6.4%),肺部干、湿性音89例(69.6%),一侧呼吸音减低30例(24%).实验室检查WBC>10×109/L49例.痰培养97例,阳性79例(81.4%),其中革兰阴性杆菌52例(65.8%),主要病原菌依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和铜绿检测单胞菌,革兰阳性球菌16例(20.3%),以肺炎链球菌和金葡萄球菌为主,混合感染11例(13.9%),其中合并真菌感染9例.

1.4影像学检查所有患者均行X线胸片或(和)胸部CT检查,24例X线胸片未见异常而行胸部CT确诊.其中支气管肺炎表现64例(51.2%),间质性肺炎表现30例(24%),大叶性肺炎19例(15.2%),肺脓肿10例(8%),球形肺炎2例(1.6%),同时伴有胸腔积液者22例(17.6%),伴肺不张者13例.

1.5并存的基础疾病和并发症有基础疾病者102例,其中慢性阻塞性肺病36例(36.3%),脑血管病27例(26.5%),心血管疾病25例(24.5%),糖尿病20例(19.6%),肿瘤1l例(10.8%),其他7例(6.9%),部分患者同时有二种或多种疾病,主要并发症:电解质紊乱49例,呼吸衰竭32例,心力衰竭28例,心律失常21例,休克11例,上消化道出血8例,氮质血症4例,多脏器功能衰竭3例.

2讨论

老年人肺部感染的临床特点:①老年人肺部感染发病有明显的季节性,以秋、冬季发病率最高.本资料125例患者中有95例(76%)发病于上述季节,②老年人因对炎症的反应能力下降,隐袭起病,临床表现极不典型.发热者仅占45.6%,白细胞计数在正常范围者60.8%.有部分患者无明显呼吸道症状,仅有呼吸音减弱或少许干、湿性音,无呼吸道症状的老年肺炎表现为意识状态改变、消化道症状,如头痛、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、腹痛,甚至精神错乱或仅表现为原有其他疾病的恶化,③老年人肺部感染多同时合并有基础疾病且并发症多.本组资料显示常见的基础疾病有慢性阻塞性肺病、脑血管病、心血管疾病、糖尿病,主要并发症有电解质紊乱、呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常和休克等,④老年人肺炎影像学表现有其特点,部分老年人无呼吸道症状,影像学检查成为疾病诊断的重要依据.老年人由于机体反应差,肺泡炎症渗出常不明显,而以肺间质及肺毛细血管的炎症反应所导致的肺部小血管血流动力学改变为主,反映在影像学上则表现为肺纹理粗、乱、边缘模糊及间杂的斑点、斑片状阴影[1].本组资料显示老年人肺炎以支气管肺炎表现为主,其次为间质性肺炎表现,另外,同时伴有胸腔积液或肺不张者也不少见.卧床老年人肺炎好发于肺基底部,病灶较小且相对局限,X线胸片检查易被隐匿,CT扫描则易检出病灶,对卧床老年人肺基底部隐匿性肺炎的诊断具有明显的优越性,因肺基底部与胸膜毗邻,故肺基底部炎症常累及邻近胸膜[2],⑤从老年性肺炎病原体分布看,细菌占主要地位,尤其革兰阴性杆菌.本组资料显示肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌及铜绿检测单胞菌是常见的致病菌,这与朱琴等[3]报告基本一致.另外,多种病原体混合感染(包括厌氧菌、真菌)及多重耐药菌也正成为老年肺炎所面临的十分棘手的问题[4].

总之,老年人肺部感染临床表现有其自身特点,只有熟悉上述发病特点,在疾病诊治过程中才能做到得心应手,提高治愈率.