医学生临床能力培养

[摘 要]医学研究生是临床医学的高级专业人才,已经成为医学教育的主体,对提高医院技术队伍素质和医疗水平起到了积极作用.不少学校在培养医学研究生时,只重视学位论文水平,忽视对医疗能力的要求,研究生能否拿到学位最终仅凭论文,临床能力未予足够重视,促使研究生轻视临床实践,把三年的精力、时间全部投向论文,毕业后因其临床实践能力较差,在临床工作中处于尴尬地位,出现了不会看病的“高学位低能力”局面.所以医学研究生不论科研型还是临床技能型,临床能力都应是培养目标中的核心指标.

[中图分类号]R169,1

[文献标识码]B

[文章编号]1674-4721(2009)03(b)-104-02

本文就医学研究生不论科研型还是临床技能型.临床能力都应是培养目标中的核心指标从以下几个方面进行了探讨：

1加强导师自身素质培养和责任感

导师要以身作则,关心研究生的全面能力培养,重视医德医风教育.研究生不仅要掌握与临床医疗密切相关的医学基础、专业知识,而且要学会运用所学知识解决临床实际问题的.培养研究生成为能胜任临床医疗工作的人才.

2专业课程的学习强调医学理论与知识密切结合临床

临床医学的本质是实践医学,临床医学单纯依靠医学理论,忽视实践操作,临床医学将衍变为理论医学.临床能力是由许多相互依赖又相互独立的能力领域组成,是一个综合的、多维的、复杂的能力集合,所培养出的研究生不能只是“手术匠”、“处方师”.临床医学基础理论与基础知识的训练,是合格临床医师的基本要求,也是接受新知识、新理论的基础.这就要求医学研究生必须有扎实丰富的基础理论与基本知识.并具备专业学科的基本功.同时针对某个疾病、某个病症或某个课题,将其所掌握的医学理论知识与临床实践很好地结合起来,这样才能更好地促进各种知识融会贯通,在实践中得以运用自如.导师要指定学生阅读参考书、本专业及相关专业的杂志期刊,要在规定的时间内完成阅读任务,并写出相应的读书笔记和体会心得式小论文.

3加强锻炼

在实际临床工作中,操作机会少是培养过程中出现的较普遍现象,有客观原因,也有主观原因.客观上,随着医学模式的改变和各种医疗法规的逐步健全,病人享有知情同意权,病人有权获得各种医疗信息和医生的,许多病人都拒绝研究生为自己做各种操作.许多医院为了避免医疗纠纷,也尽量减少研究生的临床操作机会.研究生由于毕业就业方面的压力,在学习阶段主要精力放在科研、写论文和背诵理论知识上,对日常基本、基础技能的养成.缺乏必要的锻炼,不能真正领会医学理论和原理的真谛.因此,在充分掌握基础理论的同时,强调研究生定时定点查房,接触患者.完成对患者疾病的诊断与治疗工作任务,保证临床培训时间(一般要在10个月以上),要求医学研究生吃、住在医院,把尽可能多的时间放在临床工作上；另外研究生也要明白临床操作机会的来之不易,懂得珍惜机会,刻苦学习,熟练掌握诊疗技术,达到理论与实践能力共同提高的目标.

4加强临床基本技能训练

目前大多数医学研究生是专业经验少,社会阅历浅,生活经验欠丰富的年轻人,临床实践中只想多做手术,多操作,不重视临床基本技能的训练,突出表现在病历书写和基本操作.

病历作为医疗怎么写作当中最基本的医疗文书.不仅是患者病情发生、发展的真实全程记录与证明,而且是医疗单位医疗质量的重要体现,同时还对临床研究生临床思维的培养发挥着重要作用.但研究生病历存在记的是流水账,疾病的鉴别诊断不突出,病程记录层次不分明等缺点.可能的原因是：首先目前多采用电子病历,研究生在问病史、查体、鉴别诊断等的记录均可采取拷贝“病历模版”,这对研究生基本临床能力的训练显然是起了弱化效用.其次是导师、教员对研究生没有严格要求,研究生病历书写缺乏严格的训练.病历记录大都“千人一面”.

临床基本技能的不足主要表现在体格检查的手法不规范、顺序不正确、手术基本操作不规范等.这也与导师要求不严有关,由于多数导师日常工作繁忙,对研究生过多强调高层次的科研培养,忽视了临床训练,没有打下扎实的理论功底和临床基本技能,言传身教不够,对研究生的不当操作进行及时纠正不够勤,有的导师甚至自己本身就没有按照规范严格进行操作.另外,教学查房、病例讨论、全院疑难病例会诊等是培养年轻医师形成正确的临床思维、养成良好的l临床基本技能的一条重要的途径,而有的单位对此坚持不够经常,或者是标准不够高,或考勤制度不严、学习氛围不浓、管理力度不强,研究生自身要求不严,而忽视锻炼临床基本技能、拓宽临床全面知识.

5在培养过程中要制定全面细致的临床能力培养方案

由于学生的基础不同,临床教育应强调个体化教学,借鉴住院医师规范化培训经验,医学研究生临床训练制订量化指标,如对其在病房轮转期间的管床位数,收治病人数和病种要求,病历书写,手术或操作的种类和数量等做出详细的规定；严格规范基本技能、基本操作的训练,杜绝不规范医疗操作；从接诊、检查到治疗,从医疗门诊到病房,全套正规程序.在病房期间,严格按照住院医师规范化训练方案进行训练,保证病历、处方与操作技术的质量.在此基础上对临床能力培养的每一个环节都要进行考核评估,明确各科室轮转临床能力考核的具体指标和方法,如病例答辩.采用手写病历和平时病历相结合的办法,即要求研究生在床边问病史、查体之后,写出完整的病程记录,与平时的病历相结合,着重考核其对临床基础及专业知识了解的深度和广度,对疑难病例的分析综合能力及对学科发展动向的了解.内科系统各专业,主要考试辅助诊断方法或有关特殊检查；外科系统各专业,主要考试手术操作.医疗技术学科及专业(如影像、核医学)则以考试有关仪器的使用、操作和诊断为主；研究生带实习医生或低年资住院医师进行教学查房.了解其教学能力.

6注重独立思考能力和临床思维方式的培养

临床工作是一项非常复杂、关系到患者生命的工作,培养合格的临床医生要在学习阶段培养研究生独立思考的能力和正确的临床思维方式.如何从患者纷乱的主诉中整理出有意义的临床资料、如何进行正确的判断分析、如何进行积极有效的治疗等,都是对研究生临床思维能力的培养,而且这种培养会为今后成为一名好医生打下基础.循证医学是近十年来在临床医学实践中发展起来的新兴学科.医学研究生经过临床实践,逐步形成符合循证医学的思维方式,认识其在确定疾病的病因、诊断、治疗和转归中的重要性,运用科学思维来分析、判断,从而提出合理、优化的医疗方案.最有效的培养方法之一是让研究生尽可能多地参加临床病例讨论、会诊、术前讨论等,鼓励研究生发表意见,从中获得丰富的理论知识和临床经验,提高分析病情的能力.并从中汲取
各种经验和教训.特别是每周的科室主任查房,结合典型病例,深入浅出,让研究生讲出思维过程和诊治的整体方案,长此以往就形成了正确的临床思维过程.同时还要重视培养研究生的临床应变能力,特别是在遇到特殊情况时的临床思维判断能力和应急处理能力.

7培训与患者之间的交流技巧

医师和患者之间良好的交流是整体治疗的有效组成部分.JAMA刊登的一篇论调了医生医疗失当被索赔时与医疗怎么写作质量及与患者交谈技巧这两种潜在危险因素之间的关系,医疗技术怎么写作质量并非病人提出医疗索赔的主要决定因素.文章特别指出患者与医生间的沟通及交流障碍是导致患者不满引起医疗诉讼的首要原因.既往多次被索赔医生的患者投诉内容主要集中在患者感觉医生医疗过程处理草率、自己未被重视、未得到的足够的解释、医生常规诊视时间少等几个方面.而处理医疗诉讼的律师认为患者诉讼的主要原因80％以上是由于沟通和交流上存在着不同程度的问题.同情心和良好的沟通技巧非常重要,对患者的简单自我介绍、尊敬的称呼患者的姓名、应用患者熟悉的词汇向患者解释等,都是研究生所必须掌握的常识.非语言性的沟通交流同样重要,学会庄重、诚实、微笑、适当的安慰、与患者在同一视线水平谈话等,都可以促进相互交流.换位思考对于理解患者和提供更好的怎么写作是有益的,对患者的精神需求也应给予认真的考虑并尽最大可能予以满足,研究生必须学会尊重各种患者的信仰和精神需求,并尊重病人为其个人隐私保密的愿望.

8重视临床医学职业化教育

临床医学职业教育包含若干方面.包括保密、同情、诚实、道德规范、终身学习精神、求知愿望、法医学以及社会学等.研究生要明白自己能力所限并能够接受批评,学会自我学习技巧和批评性阅读技巧,不断提高判断能力；正确理解同事之间的关系,培养工作热情和团队精神；培养工作的条理性和工作效率；举止职业化.培养与患者和家属沟通的技能；承担责任并证明自己对患者和同事都是值得信赖的.

9正确处理临床工作能力和科研能力培养的关系

9.1临床实践为科研工作打下基础

临床医师诊治能力的强弱取决于I临床思维能力的强弱.研究生学习诊治疾病的过程是培养其临床思维能力的过程,也是培养研究生对疾病的辩证思维过程,可提高其综合能力,可以使研究生对医学新领域产生浓厚的兴趣和追求的渴望,激发其科学研究的动力.

9.2科研活动能促进研究生优化发展

优化发展是指研究生建构合理的知识结构、较高的科研能力及优良的心理品质.合理的知识结构表现为具有核心层次、整体相关和动态调节的特征.科研活动的开展有助于结构层次的形成,还能把研究生带到学科发展的前沿区,有利于掌握最新的科学知识和信息.

9.3科研能力的培养有助于提升解决临床问题的能力

通过科研实践培养的科学研究能力有助于临床思维能力的提升.科学研究就是已知探索未知,具有创造性、艰苦性、个体能动性、连续性和竞争性的特点,正是这种特殊的劳动,培育了人的优良品格,养成优良的心理素质,这恰恰是作为临床医生需要的基本品质.