褥疮护理

【关 键 词】褥疮,治疗,护理

褥疮长期以来一直是临床护理工作中较为棘手的问题,是护理工作需要攻克的顽症.褥疮不仅给患者患者带来痛苦而且容易引起并发症,甚至死亡.褥疮又叫压疮,是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,而引起的组织破损和坏死.褥疮常发生于骨突出部位,如骶尾部、足跟、枕外隆凸部等.多见于长期卧床的患者,如中风患者.目前,褥疮是临床护理的常见病种之一,它是由于患者长期卧床,局部皮肤受压而引起的缺血性坏死.近年来,在美国、日本等国家提出的“湿性理论”的影响下,我国的褥疮护理理论也开始向新的观念发展.目前,日本国内是根据创面的颜色来进行褥疮的分期.由褥疮愈合发展的过程分为黑色期、期、红色期、白色期等四期.褥疮的临床处理方法：①褥疮治疗前的营养管理.据调查,褥疮发生前的管理措施比发生之后的外用治疗更为重要.②褥疮创面的消毒及生理盐水加压冲洗治疗.前期应去除坏死组织和控制感染,在使用消毒剂的同时,要避免消毒剂对皮肤造成的刺激,把不必要的组织损害限制在最小范围.③去除坏死组织和抑制褥疮感染.在黑色期,创伤边缘的界限明显后可以施以外科的清创术.④促进肉芽组织形成.护理人员也应该认识到,从患者的痛苦和护理工作方面考虑,使褥疮不再发生才是最重要的.

1褥疮发生机理及诱因

受压组织持续缺血、缺氧、无氧代谢产物堆积、对细胞的毒作用,致使细胞变性、坏死,皮肤弹性降低或消失、变色,形成水泡或表皮脱落[3],引起局部组织变性坏死.压力、剪力、摩擦力及潮湿是造成褥疮的重要因素,正常的毛细血管压是2～4kPa,外部施加的压强超过4kpa就会影响局部组织的微循环[4],其主要因素是压力施加于骨隆凸处,如尾底部、坐骨结节、股骨大转子、踝关节、足关节等处易发生褥疮,摩擦力和剪力虽不能造成单独造成牙疮,但可促进和加重溃疡的发生.剪力是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力；剪力和压力共存时,与压力单独存在时比较,皮肤动脉血流减少得更多[6].压力发生的原因有：压力的大小和受压时间的长短；皮肤经常受潮湿的影响；全身营养障碍；Gossens指出,摩擦力是机械力作用于上皮组织,能去除外层的保护性角化皮肤,增加对褥疮的易感性[5].床铺褶皱不平、存有渣屑等搬动拖拉患者时产生较大的摩擦力；大小便失禁及出汗潮湿；腹泻、呕吐、利尿剂致全身脱水,皮肤干燥,弹性差,易发生压疮；皮肤组织破溃后继发细菌感染.

2褥疮的分期

2.1我国国内褥疮的分期为Ⅰ期：瘀血红润期；Ⅱ期：炎性浸润期；Ⅲ期浅表溃疡期；IV期坏死溃疡期.Ⅰ期的特征：即使解除压迫状态,局部组织人仍持续性地发红或发展为红斑；Ⅱ期的特征：真皮组织受损,出现水疱、组织糜烂及浅表性溃疡；Ⅲ期的特征：受损组织深达真皮层以下,累及皮下脂肪层；IV期的征：全层皮肤缺失,广泛性损伤,伴有组织坏死或肌肉、肌腱、关节囊及骨的损伤[7].伤口的评估应通过观察伤口创面表现和创面细菌培养判断是否是感染伤口[8].伤口分期：a干性坏死期：创面表现为黄白相间的坏死组织或黑痂；b炎性反应期：创面有大量炎性渗出液；c肉芽生长期：创面呈鲜红色；d上皮形成期：创面呈粉红色,伤口变浅.

2.2日本国内现状是根据创面的颜色进行褥疮的分期,将褥疮的愈合发展过程分为：黑色期、期、红色期、白色期等四期.黑色期：全层皮肤受损局部为黑色坏死组织及渗出液；期：发生炎性反应,局部为坏死组织及不良肉芽组织、大量渗出液；红色期：创面边缘开始上皮化,局部表现为肉芽组织增生、渗出液减少；白色期：局部表现为正在恢复的肉芽组织及新生的上皮组织[8].

3褥疮的评估及预防

预防是避免褥疮发生的重要因素,而褥疮的预防是护理中的难点,褥疮不仅给患者增加的痛苦,而且加重病情甚至危及生命,因此要对褥疮易患因素进行正确的评估,采取行之有效的防护措施,制定饮食计划,作好健康宣教工作,是必不可少的.措施落实即可避免褥疮的发生,减少患者的痛苦,提高疗效.因此要求做到六勤,即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班.

3.1.1避免局部组织长期受压经常更换体位,使骨骼突出部位交替地减轻压迫.实验证明,毛细血管压如超过2.13kPa(16mmHg),即可阻断毛细管对组织的灌流,超过2.67kP(20mmHg),持续2~4h即可引起褥疮,这提示间隙性解除局部压迫是预防褥疮的一种有效方法.因此,应鼓励和协助长期卧床的患者常翻身,每2~3h翻身一次,最长时间不超过4h,必要时每小时翻身一次,建立床头翻身记录卡.翻身时尽量将患者身体抬起,避免拖、拉、推以防擦伤皮肤.对长期卧床的危重、昏迷及截瘫患者不宜翻身时,可抬高床角30～40°,1～2h用约10cm的软垫垫于尾底部,使软组织交替受压,对使用石膏、夹板、牵引固定的患者,应随时观察局部皮肤、指(趾)甲的颜色、温度变化,听取患者主诉,及时调整夹板和器械的松紧,并加衬垫[4].

3.1.2妥善安置患者体位使用喷气式气垫床可防止剪力,减轻对局部表面的压迫,防止血循环障碍,保持皮肤干燥.流动的空气还可阻止化脓菌的繁殖,起到防止和治疗褥疮的作用.可运用各种规格的凉液垫,垫于枕部、肩部、臀部等骨突处,利用垫内液体的波动,减轻局部的压力,并定时更换.使用便器时,应选择无破损便器,抬起患者腰骶部,不要强塞硬拉.必要时在便器边缘垫上纸或布垫,以防擦伤皮肤.保持床单位的清洁、干燥、平整,以减少摩擦.

3.1.3促进血液循环经常进行温水擦浴,局部按摩,定时用50％酒精或红花油按摩全背或受压处,达到通经活络,促进血液循环,改善局部营养状况,增强皮肤抵抗力的作用.

3.1.4利用茶叶的蓬松、透气散热好,可降低皮温,以防褥疮的发生[9].

3.1.5改善全身营养状况营养不足可延迟创面的愈合,降低免疫力.对长期卧床、恶液质、病重者,应注意加强营养,纠正正负氮平衡,根据病情给予高蛋白、高维生素膳食.不能进食者给予鼻饲,必要时需加支持疗法,如补液、输血、静脉滴注高营养物质等,以增强抵抗力及组织修复能力.

4褥疮的临床治疗

4.1解除局部压迫主要原则是定期翻身减压、强调体位及翻身的重要性,要加强防护措施,特别是不能患侧卧位,局部架空,使受压局部能悬空,称之为“架桥法”[10].

4.2中药治疗方法中药治疗褥疮的方法主要是清热解毒、活血化瘀、去腐生肌.如用红花水敷、双料喉风散喷敷、云南白药喷敷、三七鲜叶外敷、麝香浸泡液湿敷、葛根粉治疗、紫草油治疗、中药渗敷换药治疗、双柏散治疗、美宝、双黄连、蜂王浆、芙蓉膏、如意金黄散、锡类散.

4.3西药治疗方法目前局部治疗褥疮的西药较多,主要治疗原则是抗菌消炎.有条件的在使用抗菌素之前,先做分泌物的细菌培养及药物敏感试验.从近几年的治疗中,大多应用以下药物：土霉素及复合维生素B粉剂、碘酊混合液、百多邦软膏以及普通胰岛素治疗、马应龙痔疮膏治疗、呋喃西林、庆大霉素、氟哌酸、甲醛、菌必治、白蛋白、复方氨基酸、硫糖铝、索高捷、甲硝唑、复方新诺明与654-2、碘伏与滑石粉治疗等.

4.4使用光疗法使创面保持干燥,如红外线照射法、烤灯、紫外线、微波、阳光、氦-氖激光、WP宽谱治疗仪等.在这其中氧气的辅助使用也比较广泛,如创面吹氧、创面小范围封闭给氧、高压氧舱等来保持创面的干燥,达到治疗褥疮的目的.

4.5综合治疗艾灸配合氧疗[11]、艾灸加“一、一、一”粉[12]、丁胺卡那霉素联合WS-模拟人体频谱治疗、碘伏联合电磁波治疗仪(TDP)治疗、氧氟沙星联合TDP治疗、甲硝唑加珍珠粉治疗、当归血竭酊糜蛋白酶联合治疗[13]等,综合治疗在临床上取得了较好的效果.

4.6外科治疗对大面积、深达骨质、保守治疗不佳的可应用外科处理加速愈合,如手术修刮引流,清除坏死组织,植皮修补缺损[6]等.外科手术修复亦适用于战伤并发大面积褥疮,因战伤患者失血多,机体抵抗力差,褥疮迁延不愈,易造成全身感染.采用手术修复可缩短褥疮的病程,减轻痛苦,提高治愈率.而围手术护理是手术成功的关键,强调术后护理中的体位减压,可用烧伤悬浮床；伤口护理注意皮瓣血供和负压引流物的性状；皮肤护理应减少局部刺激保持干燥；活动适时适量,并指导如半年内手术区域不受压等相关的知识及技巧等[6].

4.7美国卫生保健政策研究机构(AHCRP)指出褥疮治疗护理的四大误区：在危险区域禁止以下行为①酒浆檫拭②油膏涂抹③冰敷④热烤.

4.8对于敷料的选择,趋于封闭式敷料外敷.相对于材料的选择,美国较多使用康惠儿敷料系列,法国大多采用优格褥疮敷料系列,瑞士用雅夫敷料系列等等.

5心理护理

建立良好的护患关系,提高患者对褥疮护理知识的了解.由于患者长期卧床,不能自主活动,大小便失控、并缺乏对褥疮的认识,所以对预防褥疮护理产生反感心理.给患者做细致的护理,同时给患者讲解如何减少剪力和发生压疮的各种危险因素,对预防和减少压疮的发生很关键[14].普及褥疮预防知识,耐心教导患者采取多种方法来改善行为,有计划地做好随访工作,可以减少褥疮的复发是有效地预防和治疗褥疮的关键.

褥疮是由多种因素造成的,正确的评估、积极预防是临床上预防褥疮的主要方法.褥疮多发生于长期卧床的患者,特别是昏迷、瘫痪的患者,尤其是受压和缺乏脂肪组织保护无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处.由于这些部位长期受压,导致神经麻痹、血液循环障碍、皮下组织坏死而形成褥疮.因此,对已发生褥疮的,应局部治疗为主,辅以全身治疗的综合防治措施,达到促进创面愈合的目的.护理人员应以患者为中心,加强基础护理,做好健康宣教,对于术后、长期卧床的患者尤其要勤翻身,保持皮肤的清洁干燥,增进营养的摄入,增加抵抗力.加强患者的心理疏导,使其保持乐观向上的生活态度,从而使褥护理更科学、更人性化.

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