神经胶质瘤:最有效的治疗仍是外科手术

脑肿瘤是神经系统中常见的疾病之一,对人类神经系统的功能有很大的危害.近年来,颅内肿瘤发病呈上升趋势,据统计,原发性颅内肿瘤的发病率为7.8～12.5/10万人,约占全身肿瘤的5%,占儿童肿瘤的70%,而其他恶性肿瘤最终会有20%～40%转入颅内.颅内肿瘤可发生于任何年龄,以20～50岁为最多见.成人以大脑半球胶质瘤为最常见,常危及患者的生命.就此话题,记者近日约访了首都医科大学宣武医院神经外科徐庚主任.

徐主任浑身透着儒雅、和蔼的学者气息.我们在一种非常默契的氛围中开始了对话.

胶质瘤的治疗目前仍是一大难题

中国当代医药：徐主任您好,近年来脑肿瘤、特别是胶质瘤的发病率不断上升,严重威胁着人类健康,您能给我们介绍一下国内外脑肿瘤治疗的新进展吗?

徐庚：脑肿瘤的治疗千差万变,特别是神经外科最大的脑肿瘤胶质瘤的治疗,目前在国内外都是一个难题,这么多年来一直没有突破性的进展；无论各种治疗方法,包括手术、化疗、放疗,甚至光动力学、生物学、基因工程等等,都没有进展,甚至有人考虑到用干细胞移植的方法来治疗.但是不管哪种治疗方式,到目前为止仍是一直困扰着临床医生的一大难题.

中国当代医药：您的主要研究方向是脑胶质瘤.您能介绍一下目前脑胶质瘤的主要治疗方法是什么吗?

徐庚：神经胶质瘤简称胶质瘤,是发生在神经外胚层的肿瘤.神经外胚层发生的肿瘤有两类,一类由间质细胞瘤形成,称为胶质瘤；另一类由实质细胞形成,称为神经元肿瘤.由于从病原学和形态学上还不能将两类肿瘤完全区别,而起源于间质细胞瘤的神经元肿瘤常见得多.胶质瘤以男性较多见,特别在多形性胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤,男性明显多于女性.胶质瘤大多缓慢发病,自出现症状至就诊时间一般为数周至数月,少数可达数年,恶性程度高的和后颅窝肿瘤病史较短.

到目前为止,最可靠、最行之有效的治疗方法仍是外科手术治疗,且疗效肯定.外科手术治疗在一些颅内良性肿瘤,包括脑膜瘤、听神经瘤、脑血管瘤等,目前已成为固定的治疗模式.大部分良性肿瘤的术后复发概率小,但不等于不会复发.目前有人在研究怎样控制肿瘤的复发,但是其可研究性相对来说比第一大肿瘤――胶质瘤的可研究性要小；因此,手术过程中应该切除多少肿瘤组织?如果手术中切除的脑组织多了,将肿瘤组织切干净了,那么这个病人的手术预后可能就很好；但是如果手术中切除的肿瘤组织少了,那么就会有肿瘤组织的残留,即使手术中残留下一点点,病人远期效果都不好.要同时保证治疗的病人的生存期、术后神经功能很难,特别在胶质瘤病人中比较困难.有人顾及了生存期,这样手术切除的范围就会很大,但保证不了神经功能的恢复；也有人考虑到了神经功能的恢复,但保证不了病人的生存期.为什么生存期与神经功能不能同时兼顾呢?因为,只要考虑到神经功能,手术切除过程中就很可能会有一定的肿瘤组织的残留.现在国际上的治疗手段包括DTI技术、术中电刺激、术中脑电图的描记来监测神经功能等,在此方面都做了大量工作,这些工作对于神经外科的肿瘤治疗工作以及病人最大范围的切除肿瘤之后,保证神经功能的恢复还是有一定帮助的；但总的来说,再先进的技术手段也离不开医生的临床经验.

螺旋式上升,临床经验十分重要

中国当代医药：刚才您谈到了临床经验在外科手术中非常重要,您能详细说一下吗?

徐庚：有人批评现在所谓的经验学,认为依靠现代的先进仪器和先进技术手段就可以完成手术.手术是完成了,但效果如何呢?就像胶质瘤的治疗,如果单纯依靠先进仪器和技术手段而没有临床经验,手术中要非常精确地做到对神经功能区肿瘤组织应该切除多少、保留多少?这恐怕是很难的.所以我认为,先进的仪器、先进的技术手段和丰富的临床经验,三者是相辅相成、互相促进的.我强调临床经验,就像哲学讲的“螺旋式上升、波浪式前进”那样.经过这么多年的临床实践之后,我越来越体会到这种经验在临床中的重要性.以前临床本科毕业后要经过最少5年住院医培训,进行各科室的临床轮转.现在学制比较长了,学生毕业之后很快就进入高级职称,缺少了很大一部分的临床基础培训过程,临床经验就相对缺乏.主治医生培训是训练医生综合能力的阶段,其包括病房管理、下级医生的培养、自身临床水平的提高.这些训练过程是不可缺少的,直到升为副主任医师之后才能真正依靠脚踏实地的基础,大踏步地前进.这就像所说的：仰望星空脚踏实地.而我们现在是“仰望星空”仰望的很好,“脚踏实地”却做不到.

医学是人命关天的事情,有人认为单纯依靠先进的技术和仪器,就能做好手术,如果真是这样的话,那么用机器人做手术比用人做手术会更加准确.因为机器人不受人的思维的干扰,只要数据、程序设定好了以后就可以进行手术,不用人再去做手术了.但是,机器人毕竟是机器,不会在操作过程中根据具体情况随机应变,所以很多东西是无法做到的,也就无法保证病人的安全性和预后.人有自己的思维模式,不受任何固定模式的束缚,可以根据具体情况随机应变,这就凸显出临床经验的重要性.所以,临床医生离开了临床就不叫临床医生,脱离病人的医生也不是临床医生.

临床经验,要形成“与众不同的东西”

中国当代医药：据我了解,您最近几年对胶质瘤的基础研究非常感兴趣.那么,您为什么会选择胶质瘤的基础性研究呢?

徐庚：近几年我的学生都在进行胶质瘤的基础研究,包括胶质瘤的病因、病理生理、发病机制等.因为只有找到了疾病的病因才能找到这种疾病的治疗方法.如果找不到病因,除针对病因以外的其他治疗方法都是姑息的治疗方法,不可能达到根治目的.而且,目前临床上除了一些自限性疾病以外,包括病毒性自限性疾病、感染性疾病能根治以外,其他疾病就没有能达到根治的.

我们医院主要研究胶质瘤的病因基础和治疗基础,因为病因学的研究对临床工作也有很大的帮助.胶质瘤是目前第一大颅内肿瘤,占颅内肿瘤的40%左右.颅内肿瘤有几十种甚至上百种,胶质瘤占如此大的比例,也有人认为更高,但是最低也不小于35%,是严重威胁人类生命的一大疾病,被称为“人类生命的一大杀手”.胶质瘤的研究即使是取得一个小的跨度的成功,应用到临床上都是一个很大的进步.目前胶质瘤的中位生存期是7～12个月,如果能将其提高一倍,那将是一个很大的成就.我们在胶质瘤的治疗上也下了很大的功夫,即做临床研究的同时也进行基础的研究.临床上我们主要研究的是功能区胶质瘤,特别是恶性的功能区胶质瘤Ⅲ级或Ⅳ级以上的胶质瘤,也就是胶质母细胞瘤.大脑功能区胶质瘤的手术治疗是神经外科临床工作的一大难题,最大程度地切除病灶,同时尽可能地保护正常脑功能,避免术后神经功能缺损.大脑功能区主要是指与语言、运动、感觉和视觉功能密切相关的皮质和皮质下结构所构成的网络.在此方面,我们做的还是不错的.我们既有好的设备又有很强的临床经验,还有判断能力,这样一来就促使我们能够取得更大的成绩.功能区胶质瘤特别是胶质母细胞瘤,手术镜下全切除率大于96%,病人术后生存期延长,功能恢复也很好,生活质量也有了很大提高.术中我们会尽量去减少对病人语言区的影响,这既要想到解剖学的关系,又要考虑到病理学的关系,同时还要在脑子中形成一个特殊的概念.所谓的概念,就是形成“与众不同的东西”.别人认为胶质瘤是侵袭性的,而我认为绝大多数胶质瘤不是侵袭性的,而是所谓的“膨胀”,是膨胀性生长的；特别是恶性程度越高的、越是膨胀性生长的.这些观念与国内外同行都是不同的.可能有人也不赞同我的观点,但是通过我的临床经验和手术结果来判断,我认为就是“膨胀性”的,但我无法看到神经细胞的每个传导纤维、整个纤维的传导过程；尽管有仪器、包括DTI技术能够呈现出纤维的走形,但是这都是模糊的、粗略的认识,不能清楚地告诉你这个是语言传导纤维、这个是感觉传导纤维等,只能通过大概的认知,来帮助我们进行精细的手术,但是手术的效果很好的.

这么多年来,我科肿瘤手术死亡率大概低于3‰,手术致残率不超过1%,其中包括功能区的肿瘤,手术病人肿瘤的全切除率在96%以上,其中也有部分功能区的胶质母细胞瘤病人发生奇迹.我的病人能活过3年以上的已经很多了.有一名孕妇患了很大的胶质母细胞瘤手术治疗后生存了3.5年；还有一名女性病人手术后3年多了来院复查,仍未发现复发迹象.这既反映出了科技的进步,又反映出了医生临床经验的积累,更显示出了临床经验的重要性.要想真正做一名好医生,最起码是一名合格的医生,就应该努力提高自己、积累经验.我们可以通过翻译杂志、参加会议相结合来学习知识,将别人的经验与自己的经验结合起来,找出外国病人与中国病人的不同之处,找到适合自己病人的办法,而不是一味地照抄、照搬别人和书本上的东西.

要把病人看成和自己平等的人

中国当代医药：徐主任您是一个很和蔼的人,无论在技术还是与病人之间的关系上,都受到了很多病人和家属的好评.您是怎样做到这些的?

徐庚：我们每天面对的是和我们一样平等的人,所以医生对待病人就应该像对待自己一样.无论患者职位高低,都要把病人看成和自己平等的人.每一个病人都有自己的家庭、子女和父母,也有与所有人一样的生存权利.我认为做一个医生永远是内疚的,永远都没有成就感.因为在你手里难免有失去生命的病人――无论因为什么原因.真正要做好一个医生,永远都没有成就感.我从医20多年,从没有一例手术感觉到自己是有成就感的,就是再难的手术我做下来都觉得是应该的.因为患者的生命是和你一样的,我一直都将所有病人看成是与自己平等的人,不管对方是讨饭的还是逃荒的,我都会在我力所能及的情况下,只要是对病人有利的事情我都会去做,对病人不利的事情我绝对不会去做,如果是弊大于利的手术我也不会做.我绝对不会以别人的生命为代价,拿着别人的生命去做实验.

其实,要做一名合格的医生是很难的.我的座右铭就是“把病人看成和自己同样的人,把病人的渴望看成你的渴望”.因为病人也渴望延长自己的生命,不管是一分钟、一小时、一天还是多久,凡是有正常理智的人都渴望生存.将病人看成和自己一样的人,才能不断地鞭策自己、激励自己前进,能够帮助病人多解决一些问题.作为一名医生,帮别人就是帮自己,拯救一个人就是在同时拯救一个家庭.病人的家庭跟你的家庭是一样的.一个家庭少了任何一个人,都是不完整的、残缺的,都会给整个家庭带来巨大的痛苦.

胶质瘤应以外科治疗为主

中国当代医药：请问徐主任,目前胶质瘤的研究更趋于哪些方面?您曾经去过很多国家学习过,您觉得在这方面国内外有哪些差距?

徐庚：胶质瘤的研究目前更趋于一些更基础的东西,不管是放疗还是化疗,研究哪些细胞对放射敏感、哪些不敏感,哪些对化疗敏感、哪些不敏感,都没有明显的进展,没有实质性的进展.有些治疗措施如放疗和化疗,其实就是一把“双刃剑”,在杀死癌细胞的同时也会杀死正常细胞,所以我对放疗和化疗一直持怀疑态度.有些治疗方法比单纯的手术虽然也延长了病人一段很短的生存期,但效果不明显,没有太显著的差异.胶质瘤是目前国内外研究的热点,很多国家都投入了大量资金进行研究,就像其他科室在研究不同的癌症一样,最行之有效的方法就是早期手术治疗辅以其他治疗.离开手术,目前什么问题都解决不了,甚至包括现在的一些靶向药物,靶向药物并不是对所有病人都有效.据我了解,靶向药物真正对病人有效的不超过百分之几.有些病人不对其进行干预也有恢复的可能.总而言之,胶质瘤的治疗以外科治疗为主,以其他治疗手段为辅.最主要的还是要找到病因,只有找到了病因才真正找到了治疗结果.

我曾间断地去过美国、奥地利等国参观、学习过.国外的医疗设备、手术器械比国内要好的多,确实也有一些值得我们学习的地方；国外基础条件也比国内好,可以将一些书本上的东西变成现实的东西做出来,可以应用到实践中.总之国内外在这方面的差距还是存在的,但我对国内脑胶质瘤治疗的前景,还是充满信心的.

专家简介

徐庚,主任医师,1981年参加工作.2001年晋升为副主任医师,2004年6～7月在维也那大学总医院进修；2010年9～11月在克利夫兰临床中心进修.“DTI辅助下脑内肿瘤切除术”于2004年荣获新技术2级奖励,属集体奖,系第一主要完成人.2005年“DTI导航辅助脑内肿瘤切除术”荣获新技术2级奖励,属集体奖,系第一主要完成人.2003年9月在肿瘤组任组长.2005年6月参加摩洛哥世界神经外科大会,在会上做《DTI辅助下脑内肿瘤切除术》的专题发言,被国际同行认可为代表治疗脑内肿瘤的发展方向,具有实际先进水平.撰写发表了十余篇学术论文.在临床上能够独立完成神经外科高难度手术,如：CPA及斜坡区域的手术（听神经瘤、脑膜瘤等）、蝶骨嵴脑膜瘤等.在国内、国际较早地将DTI技术引进临床工作,辅助脑实质内肿瘤肿瘤切除,共培养进修医师40余人,协助指导了7名研究生.2005年的科研题目《胶质瘤的基础与临床研究》获得北京市教育发展基金的资助,目前科研已经结题.2011年《对流增强灌注治疗脑胶质瘤的基础与临床研究》获得北京市教育发展基金资助.