杨本雷主任医师治疗鼓胀临床经验总结

关 键 词：鼓胀；中医药疗法；杨本雷；名医经验

中图分类号：R256.42　文献标识码：A

文章编号：1007-2349(2011)01-0005-02

杨本雷主任医师临床治疗“鼓胀”注重“气、水、瘀、虚”4个方面的调节,形成以大、小陷胸汤为主的临床治疗方法,疗效显著.现介绍如下.

1.辨　证

导师临床治疗鼓胀,注意辨别以下要点.

1.1辨脏腑

中医认为“鼓胀”之病,其病理演变过程,与肝、脾、肾三脏密切相关.其基本规律可概括为3个方面：其一,病起于肝,累及于脾,因肝及脾的病理机制是情志所伤,肝气郁结,克脾犯胃,水湿不得运化,阻滞气机,水停气滞则成鼓胀；其二,病起于脾,累及于肝,而脾及肝的病理机制,一方面是嗜酒肥甘,饮食不节致脾胃受损,湿浊不化,中气壅滞导致肝郁；另一方面是因寒邪、冷食积滞等损伤脾阳,水湿不化,壅滞中焦,气机不利而成肝郁；其三,肝脾病变累及肾,一是脾虚不运,水谷之精微不能游溢于肾,肾之精气必然衰减,因而导致肾阳不足,膀胱气化不利,则水湿内停,二是肝病及肾,肝气不疏,肝木反侮肾水,而导致肾阴虚.最后,肝脾功能失健,水湿积聚,气机郁滞,日久形成瘀血,病变愈重.

1.2辨病机导师临床治疗鼓胀,注重病机的辨证,其病机主要辨“气、水、瘀、虚”4证.临床从主症及腹诊情况,结合舌脉辨别.腹胀按之不坚,胁下胀满或痛,为气滞；腹大胀满,按之如囊裹水,为水停；腹大尖满,脉络怒张,胁腹刺痛为血瘀；腹胀大,肌肉滑脱,乏力气短,形寒发冷为虚证.

1.3辨缓急临床治疗中导师辨缓急以指导治疗,拟定治疗方案,起病急、病程短、病情重为急证；起病缓、病程长、病情轻为缓证.

2.临床施治

2.1气滞湿阻证腹胀按之不坚,肋下胀满或疼痛,饮食减少,食后作胀,暖气不适,小便短少,舌质淡红,苔白腻,脉弦.治法：疏肝理气,行气导滞.方药：小陷胸汤合柴胡疏肝散：黄连15g,法半夏25g,瓜蒌壳15g,柴胡20g,枳壳15g,赤芍10g,甘草10g,川芎15g.急证加甘遂10g研细末分次兑药服.

2.2水湿内停证腹大胀满,按之如囊裹水,甚则下肢浮肿,颜面浮肿,脘腹痞胀,或腹大坚满,脘腹撑,口苦烦,小便少,大便或溏或干结,苔白腻或黄腻厚,脉弦滑.治法：攻遂利水,寒者温肾,热者泻热.方药：大陷胸汤,寒者合真武汤,热者合五苓散：甘遂10g(研细末分次兑药服),大黄10g,芒硝15g,寒者：白附片20g,茯苓25g,白芍15g,生姜10g,白术10g,热者：猪苓25g,茯苓25g,泽泻20g,白术10g,桂枝5g.

2.3兼夹证夹肝脾血瘀证,上症兼见脉络怒张,胁腹刺痛,面色黧黑,面、胸、臂有血痣,呈丝纹状,手掌赤痕,口干渴,饮水不能下,大便色黑,舌苔紫红或有紫斑,脉涩.治以活血化瘀、调肝理脾,方药大、小陷胸汤配血府逐瘀汤加减,兼阴阳虚证,上症兼见肌肉滑脱,面色苍黄或眺白,食谷不下,精神萎靡,全身浮肿,气短乏力,舌质淡红或干红,脉细弱.治以滋养肝肾、健脾利水.方药大、小陷胸汤配一贯煎或肾气丸加减.

3.典型病例

张某,男,45岁,农民,于2009年11月16日因腹胀如鼓1周住院.患者乙肝病史3a,自20余岁开始每日饮酒,平均每日2两左右.患者入院时症见腹部胀大如鼓,腹壁软而不坚,腹脐明显高于肋缘上,纳食差,脘腹胀满,口干,乏力,行动不便,精神差,小便少,尿色淡黄,大便稀,每日1次,无腹痛,无皮下瘀斑,舌质红,苔黄腻,脉弦.入院时彩超检查：肝硬化,门脉增宽,大量腹水；肝功能正常.根据临床症状,考虑为鼓胀,为水湿内停证,为急证(正邪俱实),方药以大陷胸汤去芒硝,合五苓散加减,方药：甘遂10g(研细末分次兑药服),大黄10g,猪苓25g,茯苓25g,泽泻20g,白术10g,桂枝5g.方中重用甘遂(甘遂：性苦、甘、寒；具有泻水逐饮,消肿散结的功效),研细末兑药汤吞服,2剂,每日1剂.患者服药当天,腹泻10余次,先解稀便,后为水样泻.嘱患者卧床休息,监测血电解质,坚持第2剂服完.次日服药后,患者水样泻明显减少,为5次.患者感乏力明显,但其腹鼓明显减轻,腹脐明显低于肋缘下,患者饮食大增,精神状态好转,舌质红干、苔少、脉弦.结合病情,中药停前方,给五苓散加味,以健脾利湿,方用猪苓25g,茯苓25g,泽泻20g,白术10g,桂枝5g,法半夏25g,木香15g,鸡内金20g,车前子15g,炙甘草15g,沙参20g,服5剂后,B超检查为少量腹水,在期间未给利尿药.导师认为,鼓胀为多种疾病发展的结果,为顽固之症,治疗应当急证给峻猛之剂,先攻后补,缓证应当攻补兼施,方能取得治疗疗效.

4.小　结

综上所述,鼓胀之病,病机在于“气、水、瘀、虚”,病位在肝、脾、肾,病性以本虚标实为主.导师在临床治疗中,强调病情的缓急与病邪的相互关系,并以此来决定攻伐与补养的关系.在用药方面,强调重症需要峻猛之品才可以去除沉疴之疾,所以导师在遣方化裁中形成以大、小陷胸汤为中心的治疗方法,以行气逐水为治疗根本,善于用甘遂以泻水逐饮,临床应用中单独用药或随方化裁.