五驾马车一驾也不能少

编者按

我们知道糖尿病治疗的五驾马车是饮食、运动、药物治疗、血糖监测和糖尿病教育,这是糖尿病自我管理的重要环节.当编辑看到会诊中心主任杨金奎教授抱病为我们挑选和组织的这期病例分享时,又一次感到糖尿病患者的不作为对自身带来的巨大伤害.患糖尿病15年却从未控制过饮食和监测过血糖,韩阿姨对自己真是太疏忽大意了.这也在提醒我们,糖尿病的科普工作做得还远远不够,糖尿病防控任重而道远.

五驾马车一驾也不能少

今年69岁的韩阿姨,身高1.66米,体重67公斤,15年前没什么明显的原因就出现了口干、多饮（每天喝两三大可乐瓶的水）、多尿（夜尿3～4次）、多食（每天光主食就吃1斤左右）,在当地医院一查空腹血糖＞10毫摩尔/升,被确诊为“糖尿病”.从那时起,韩阿姨开始间断口服美吡哒（5mg,3次/日）,二甲双胍（0.25mg,3次/日）,但一直也未控制饮食和监测血糖.药物治疗也是断断续续,从未系统治疗过.

3年前,韩阿姨右眼看东西开始模糊,视力下降明显,到同仁医院眼科查眼底,被诊断为“双糖尿病视网膜病变III期”,右眼先后做了4次激光治疗.激光治疗前因血糖控制欠佳,改用胰岛素(诺和灵30R)联合拜糖平.

2年前,韩阿姨又出现了双下肢浮肿,还有泡沫尿,又到同仁医院看病,被诊断为糖尿病肾病III期.于是开始使用胰岛素强化治疗,血糖控制平稳后出院.出了院的韩阿姨虽然坚持注射胰岛素,但是仍未控制饮食,也未监测血糖.近1个月来,韩阿姨感到两眼视力下降明显,浑身没力气,手脚发麻发凉,又来到同仁医院就诊.

医生查体

入院后,医生们仔细地对韩阿姨进行了全面的查体.血压150/80mmHg（收缩压偏高.正常应在140mmHg以下）.BMI24.3kg/m2（属正常偏重.BMI指数在18～25为正常体重）.其他一般生命体征平稳,双足背动脉可摸到搏动.

化验检查：韩阿姨的空腹血糖10mmol/L,糖化血红蛋白9.8％（说明患者近期血糖控制不好,该值在6.5％以下说明控制良好）,尿蛋白排泄率306ug/min（提示糖尿病肾病,正常值<20ug/min）,双下肢血管B超可以看到双下肢动脉硬化伴斑点.

韩阿姨对糖尿病的麻痹大意导致了现在多种并发症的发生.面对目前的病情,同仁医院的医生们组织了多科会诊拟定治疗方案.

三管齐下控制并发症

内分泌科

患者15年前就出现了口干,多饮、多尿、多食等典型糖尿病表现,在当地医院多次查空腹血糖都大于10mmol/L,糖尿病诊断是明确的.根据中年才发病,口服降糖药治疗曾有效,无酮症酸中毒倾向,进一步确诊为2型糖尿病.目前患者的血糖控制较差.

根据患者病史已经有15年了,而3年前就出现视力下降,并在同仁医院明确诊断为双糖尿病视网膜病变；2年前又出现双下肢浮肿,伴泡沫尿,于同仁医院就诊诊断为糖尿病肾病III期；近一段时间又出现手足发麻发凉等糖尿病末梢神经病变的表现.据此可以判定目前患者已合并多种糖尿病并发症.

因此,患者必须严格控制血糖,空腹血糖要控制在6毫摩尔/升以下,餐后血糖控制在8毫摩尔/升以下.首选胰岛素治疗,每日4次注射(强化治疗方案),并联合二甲双胍控制血糖.另一方面,必须调整生活方式控制热量摄入,减轻体重.

眼科

一般来说糖尿病史超过10年大多数会出现不同程度的视网膜病变.韩阿姨3年前就因视力下降在同仁医院就诊,诊为“双糖尿病视网膜病变III期”,右眼先后做了4次激光治疗.患者目前首先应积极控制血糖,延缓病变进展.复查一下眼底,必要时做荧光造影,来决定是否需要补做激光治疗.另外还要控制血压、血脂,并可以口服改善微循环的药物辅助治疗.

肾内科

临床上我们常常使用尿蛋白排泄率来对糖尿病肾病程度进行分级.韩阿姨尿蛋白排泄率306ug/min已经处于糖尿病肾病III期,此期已属于肾脏病变的不可转逆期,应积极治疗防止向终末期肾病即尿毒症期发展.

具体来讲,要低盐低蛋白优质蛋白饮食,减少肾脏负担（每日蛋白0.6～0.8克/公斤）.尽量少吃植物蛋白,适当增加鱼、蛋、奶等优质蛋白摄入.同时更应该积极控制血糖,并且可使用ACEI1类及ARB2类药物降压,以减少尿蛋白的漏出,出院后要定期复查肾脏功能及尿蛋白.

还要注意的是：我们都知道糖尿病最严重的并发症之一是糖尿病足,韩阿姨目前足部情况尚可,无溃烂及红肿.但是韩阿姨同时存在糖尿病神经病变及下肢动脉硬化这两个糖尿病足的主要因素,应警惕本病的发生.一方面要积极认真控制血糖,另一方面要防止外伤发生.

杨教授一句话点评：

五驾马车就是强调糖尿病的综合治疗,特别是患者提高自己对糖尿病自我保健的水平.积极配合医生的治疗并定期随访,尽力达到长期控制达标,才能预防糖尿病并发症的发生.

小辞典

1.ACEI

血管紧张素转化酶抑制剂.主要的药理作用是抑制ACE活性,减少血管紧张素II的生成.

以“贝那普利”为代表的ACEI类药物是目前高血压治疗的经典一线药物.ACEI为高血压患者提供靶器官保护,具有预防心力衰竭、心肌梗死后、慢性肾病、卒中复发、冠心病危险因素和糖尿病等方面广泛的适应证,受到美国高血压防治指南（JNC7）和我国高血压防治指南的强力推荐.

ACEI的问世大大改变了肾科的治疗现状.ACEI不仅是降压药,还可以叫做肾脏保护药.它能显著降低慢性肾病患者总的肾衰发病率；延缓肾功能不全患者的进程；对肾功能不全的早期具有良好的保护作用.

2.ARB

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂.通过阻断肾素血管紧张素系统(RAS),达到有效降压和保护靶器官的作用.

以“氯沙坦”为代表的此类药物不仅能够降低血压,对于有心力衰竭、2型糖尿病和肾功能不全的患者,还能提供器官保护作用及其他的益处.